腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，哪些因素易引起術(shù)后腦脊液漏？該如何護(hù)理？

患者王某某，男，71歲，因尿頻、進(jìn)行性排尿困難10年余收入院。入院后完善頸腰椎MRI示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出并椎管狹窄；齒狀突后方韌帶稍厚；C4椎體水平頸髓水腫。胸椎MR+腰椎MR示胸椎退行性變，部分層面黃韌帶略厚；腰椎退行性病變，L2/3、L3/4、L4/5椎間盤膨出并L3/4、L4/5水平椎管狹窄，L5/S1椎間盤突出并椎管輕度狹窄。遂轉(zhuǎn)入脊柱外科。

轉(zhuǎn)科后完善相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，在全麻下行“腰椎后路椎管減壓椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者硬膜與周圍組織粘連嚴(yán)重，松解硬膜外軟組織時(shí)，不慎將硬膜撕裂，見清亮腦脊液漏出。

因撕裂口較小，并且該位置縫合較困難，予以明膠海綿填塞，術(shù)后放置引流，患者返回病房后，術(shù)后第一天引流600ml，引流液為淡紅色，囑患者以俯臥位為主，鹽袋壓迫傷口，同時(shí)予以抗炎對(duì)癥，術(shù)后5、6天，引流量小于50ml/d，予以拔除引流管，患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適。

案例分析

腦脊液漏是脊柱手術(shù)中常見的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可造成術(shù)區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質(zhì)紊亂甚至合并顱內(nèi)出血危及患者生命，哪些原因會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏呢？

1.可能原因

術(shù)后腦脊液漏的產(chǎn)生原因主要為手術(shù)切開硬脊膜后縫合硬脊膜不徹底，術(shù)中操作誤傷硬脊膜和蛛網(wǎng)膜和未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)的醫(yī)源性腦脊液漏。

此外，還有一些不明原因的腦脊液漏發(fā)生，常見危險(xiǎn)因素如術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、使用激素以及咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立、腹壓升高導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大等，腦脊液撐破并撕裂變薄的硬脊膜導(dǎo)致使腦脊液外漏。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

對(duì)于術(shù)中發(fā)生的腦脊液漏，應(yīng)妥善處理，盡可能做嚴(yán)密縫合或者“水密封”處理，硬脊膜破口偏小或操作困難無法直接修補(bǔ)時(shí)，予明膠海綿覆蓋加醫(yī)用膠粘附至無腦脊液漏出。

術(shù)后腦脊液漏的發(fā)現(xiàn)有賴于護(hù)理人員的密切觀察，關(guān)注引流量及顏色變化，及時(shí)通知醫(yī)師，可給予深縫合+腰大池置管引流，腰大池引流管采用防逆流裝置。對(duì)于已經(jīng)確診的腦脊液漏，護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于該并發(fā)癥的預(yù)后將會(huì)起到不可替代的重要作用。

1.生命體征的觀察

患者術(shù)后返回病房后正確協(xié)助患者過床，及時(shí)詢問手術(shù)醫(yī)師及麻醉師術(shù)中情況，對(duì)硬脊膜粘連嚴(yán)重的患者警惕遲發(fā)型腦脊液漏的發(fā)生。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征，觀察患者有無意識(shí)障礙變化。詢問患者有無頭昏、頭痛、噴射性嘔吐等癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是搏動(dòng)性頭痛，通常為雙側(cè)，也可為單側(cè)。可為額部、額枕、全腦性或枕部的疼痛，必要時(shí)做GCS評(píng)估（格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估）以確定患者意識(shí)狀態(tài)。

2. 體位護(hù)理

患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，臥硬板床，避免脊柱扭曲。采用頭低足高位(墊高床尾15~20cm)。

指導(dǎo)患者如何正確變換體位，俯臥位和側(cè)臥位交替使用，俯臥位時(shí)腦脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹側(cè)，減少腰椎腦脊液的漏出，減輕對(duì)傷口的壓力，切口處給予鹽袋壓迫止血，其目的是使脊柱后側(cè)肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進(jìn)硬膜早期修復(fù)。

待腦脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48h以上。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動(dòng)?；颊吲P床期間做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷，班班交接，查看皮膚情況。

3. 傷口及引流管的護(hù)理

(1)術(shù)后要保持切口敷料清潔干燥，觀察切口周圍有無腫脹，以免發(fā)生腦脊液滲至皮下的可能。

(2)早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，通過觀察引流液進(jìn)行診斷，確定腦脊液漏發(fā)生后引流管立即由負(fù)壓改為常壓引流，觀察記錄引流量及性狀，保持引流管通暢，觀察引流袋的位置是否適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不可過低，以免導(dǎo)致腦脊漏流出過快，以距手術(shù)切口20cm為宜。及時(shí)更換引流袋，注意無菌原則。

(3)視患者癥狀，可在第3天開始嘗試間斷夾閉引流管，延長(zhǎng)引流時(shí)間。夾閉3h開放1h；第5天開始每次夾閉4h開放1h。第6天開始每次夾閉6h開放1h。當(dāng)引流量少于30ml后拔除引流管。床尾建立觀察記錄單，記錄引流管開放的時(shí)間及引流液的量色、性狀。拔除引流管后局部用沙袋加壓包扎，促進(jìn)刀口愈合。

4. 行腰大池引流的護(hù)理

護(hù)理人員向患者及其家屬耐心、詳細(xì)地講解行腰大池引流的必要性、注意事項(xiàng)和相關(guān)知識(shí)。固定患者頭部，每日觀察其體溫改變，預(yù)防顱腔感染。腦脊液引流速度要穩(wěn)定、勻速，控制在2~4滴/min，6~12 ml/h，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)距離而誘發(fā)腦疝。

5.疼痛護(hù)理

術(shù)后患者因切口疼痛造成心情焦慮、煩躁不安，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，以減輕患者痛苦。向患者講解小劑量的止痛藥不會(huì)成癮，恰當(dāng)?shù)厥褂弥雇此幚趥谟?。各班次及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生用藥。

6. 心理護(hù)理

做好患者的心理護(hù)理，告知患者腦脊液可以自生。有患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床不配合，向患者講解臥床休息的重要性及意義，讓患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療與護(hù)理。

7.基礎(chǔ)護(hù)理

腦脊液漏時(shí)，由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了充足的條件。應(yīng)杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素，如保持病床單的清潔，減少病室人員流動(dòng)。及時(shí)更換患者潮濕的病員服。術(shù)后患者臥床，腸蠕動(dòng)減慢，易出現(xiàn)便秘情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食，每日少食多餐，避免飲食過飽，禁食易產(chǎn)氣食物如大豆、牛奶等，以免造成腹脹，保持大便通暢，必要時(shí)給予開塞露緩瀉劑。對(duì)留置尿管患者多飲水，沖洗尿路，預(yù)防感染。

8. 功能鍛煉

術(shù)后麻醉完全清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以防止神經(jīng)根粘連，股四頭肌等張收縮鍛煉預(yù)防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓。腦脊液漏停止，引流管拔出后，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉來加強(qiáng)腰背肌力量。

指導(dǎo)患者如何正確下床及佩戴腰圍，增加腰椎的穩(wěn)定性?；颊叱鲈汉笈宕餮鼑?個(gè)月，不可過早負(fù)重及過度彎腰，加強(qiáng)腰脊肌的功能鍛煉，注意勞逸結(jié)合。

腦脊液漏是脊柱手術(shù)中常見的并發(fā)癥，發(fā)生后除了及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后的護(hù)理措施更是促進(jìn)愈合、改善預(yù)后的關(guān)鍵，所以護(hù)理人員了解腦脊液漏的規(guī)范護(hù)理措施是非常有必要的。

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