當(dāng)前的研究表明，將裝有結(jié)石的膽囊切除，膽囊癌率將會(huì)可觀地降低。圖/視覺(jué)中國(guó)

膽囊“一刀切”之爭(zhēng)

本刊記者/苑蘇文 實(shí)習(xí)生/余皓晴

為了預(yù)防膽囊癌這個(gè)癌癥之王，能否直接舍棄膽囊？在國(guó)內(nèi)醫(yī)療界，支持切膽和保膽的醫(yī)生一直在爭(zhēng)論不休。近期，一群外科醫(yī)生以中華醫(yī)學(xué)會(huì)的名義發(fā)表了專家共識(shí)，首次明確反對(duì)“保膽取石”手術(shù)，并將“膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀”列為“膽囊切除術(shù)”的首要指征。

粗略估算，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10％，這意味著在有14億人口的中國(guó)，1億多顆膽囊都需切除。這令對(duì)保膽持溫和態(tài)度的醫(yī)生難以接受，也傷害了許多患者的感情。有人在網(wǎng)上留言，將這份共識(shí)稱為“一刀切”。

醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的處理，很多時(shí)候就具體表現(xiàn)為對(duì)待概率的態(tài)度。就膽囊疾病而言，盡管全中國(guó)超過(guò)1億人有膽結(jié)石，但真正罹患膽囊癌的可能性則低得多。目前尚沒(méi)有覆蓋全國(guó)的流調(diào)數(shù)據(jù)，但參照現(xiàn)有數(shù)據(jù)和國(guó)外的情況，每10萬(wàn)人中，可能只有不超過(guò)10個(gè)人中招。但“預(yù)后很差。”藏在醫(yī)生們這一隱晦術(shù)語(yǔ)后面的，是一個(gè)殘酷的幾率——僅有5%的膽囊癌患者能再活五年。

如何減少被膽囊癌“擊中的”病人？權(quán)威專家們準(zhǔn)備“獻(xiàn)祭”所有長(zhǎng)了結(jié)石的膽?，F(xiàn)有研究表明，膽結(jié)石是膽囊癌的高危因素，如果將裝有結(jié)石的膽囊切除，膽囊癌發(fā)病率將會(huì)可觀地降低。在中國(guó)，醫(yī)生們分為兩派，一派主張切膽，還有一派堅(jiān)持探索“保膽取石”。

二次手術(shù)利弊之爭(zhēng)

在楊雪的肚皮上，有一個(gè)嘆號(hào)，一個(gè)小十字架，一個(gè)孤獨(dú)的點(diǎn)，和一個(gè)藏在肚臍眼里的點(diǎn)。這是她兩次膽囊手術(shù)留下的5個(gè)疤，分別是一次保膽取石手術(shù)，和一次結(jié)石復(fù)發(fā)后的膽囊切除手術(shù)。兩次就醫(yī)都讓她印象深刻，第一次，她作為當(dāng)?shù)啬挲g最小的保膽患者登上了報(bào)紙，第二次，復(fù)發(fā)問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生翻了個(gè)白眼。

白眼不是針對(duì)楊雪，而是她此前的保膽手術(shù)。楊雪記得，那是在2016年2月，她在四川大學(xué)華西醫(yī)院看病。當(dāng)她講起自己曾經(jīng)做過(guò)保膽取石手術(shù)時(shí)，醫(yī)生表現(xiàn)得不以為然。“感覺(jué)他完全不認(rèn)可。”楊雪回憶，醫(yī)生告訴她，保膽手術(shù)沒(méi)有那么神奇，且復(fù)發(fā)率高，“脫褲子放屁”這位醫(yī)生用了個(gè)粗俗的比喻，“早切了就沒(méi)有后面的事了。”

楊雪的膽結(jié)石第一次發(fā)作，是在2000年秋天?！搬t(yī)生給了兩個(gè)方案，切掉膽囊，或者試試保膽，但保膽可能會(huì)復(fù)發(fā)結(jié)石?！彼貞浾f(shuō)，當(dāng)時(shí)年紀(jì)小，且結(jié)石只有一顆，家人決定保膽。

取石需要做開(kāi)腹手術(shù)，她為此在醫(yī)院前前后后住了三周時(shí)間。手術(shù)后，她以為自己痊愈了，“不忌口，想吃肉吃肉，想吃火鍋吃火鍋，沒(méi)覺(jué)得什么不舒服。”到了2016年，在她快要30歲的當(dāng)口，結(jié)石復(fù)發(fā)。

經(jīng)過(guò)了16年，醫(yī)療理念和技術(shù)都有了更新。醫(yī)生用腹腔鏡技術(shù)為楊雪實(shí)施了膽囊切除術(shù)，她只在醫(yī)院住了一天，就帶著用大號(hào)創(chuàng)可貼貼著的“十字架”和兩個(gè)“點(diǎn)”回家了。切除膽囊的影響，使楊雪對(duì)肥肉的消化效率變低?！搬t(yī)生提醒我少吃肥肉和膽固醇高的食物?！睏钛┱f(shuō)，除了這一點(diǎn)，她沒(méi)有太多不舒服，只是時(shí)不時(shí)會(huì)胃脹氣。

如今，保膽取石手術(shù)復(fù)發(fā)率高已經(jīng)成為業(yè)界共識(shí)，但在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中，其復(fù)發(fā)率差距很大。上世紀(jì)90年代的一些調(diào)查顯示，保膽取石術(shù)的復(fù)發(fā)率可達(dá)到50％，而在近些年的一些國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)中，復(fù)發(fā)率不到10％，這背后既有統(tǒng)計(jì)方法的差異，也有技術(shù)進(jìn)步對(duì)復(fù)發(fā)率減少的貢獻(xiàn)。

胡海是上海市東方醫(yī)院膽石病?？浦魅危芯勘Ｄ懸延?0多年。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，盡管是一名外科醫(yī)生，他還是相信保住器官而不是隨意切掉器官，更令患者受益?！凹幢惚Ｄ懞竽懩医Y(jié)石復(fù)發(fā)，但我們能夠延長(zhǎng)膽囊的壽命，讓它更長(zhǎng)時(shí)間為你工作，難道沒(méi)有意義嗎？”

青島一家三甲醫(yī)院肝膽外科的副主任醫(yī)師基本認(rèn)同切膽的理念。不過(guò)，他認(rèn)為，對(duì)于十幾歲的孩子，如果只有一顆結(jié)石，膽囊壁厚度沒(méi)有變化和毛糙，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的評(píng)估，或許可以嘗試保留膽囊。

但海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的主任醫(yī)師張永杰對(duì)此卻有更加鮮明的態(tài)度：越年輕的人越不能保膽。對(duì)此，他向《中國(guó)新聞周刊》解釋說(shuō)，“如果一個(gè)人60歲以后長(zhǎng)膽結(jié)石，可能跟很多因素有關(guān)，但如果一個(gè)20歲之前就長(zhǎng)膽結(jié)石，我就要問(wèn)一句為什么？”他認(rèn)為，越在年輕時(shí)膽囊出了問(wèn)題，越證明患者對(duì)膽囊疾病的易感，由于癌癥發(fā)病機(jī)制與基因有關(guān)，因此易感者應(yīng)當(dāng)格外小心。

張永杰也承認(rèn)，膽囊切除雖然不是膽囊良性疾病合理治療的完美方法，“但是膽囊切除，是經(jīng)過(guò)100多年檢驗(yàn)，目前為止有效的、確定性的減少膽囊癌發(fā)病率的方法。這一點(diǎn)是事實(shí)，是循證醫(yī)學(xué)所支持的”。

“中國(guó)特色”的保膽取石手術(shù)

盡管由國(guó)外學(xué)者首創(chuàng)，但保膽取石如今已經(jīng)成為“中國(guó)特色”的手術(shù)。張永杰記得，疫情暴發(fā)之前，時(shí)常有國(guó)外膽囊外科專家來(lái)華交流，每當(dāng)這些外國(guó)人聽(tīng)到中國(guó)仍在開(kāi)展保膽取石手術(shù)，總是滿臉疑惑，問(wèn)幾聲“why？”

張永杰介紹，1985年左右，英國(guó)一名泌尿外科醫(yī)生使用經(jīng)皮腎鏡去除腎結(jié)石，創(chuàng)口只有鑰匙洞那么大，由此掀起了微創(chuàng)手術(shù)的熱潮。1988年，有醫(yī)生用同樣的方法取出了膽結(jié)石，開(kāi)發(fā)了經(jīng)皮腎鏡保膽取石手術(shù)，但在1990年代初期，跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)率超過(guò)40％，而隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的出現(xiàn)，保膽取石遂在國(guó)際上被棄用了。

1991年，《中華外科雜志》也首次發(fā)表了國(guó)內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報(bào)道。但中國(guó)醫(yī)生仍在一直探索保留膽囊的可能性。1987年，借鑒體外沖擊波碎石在泌尿外科使用的經(jīng)驗(yàn)，上海中山醫(yī)院從法國(guó)引進(jìn)碎石機(jī)，率先在國(guó)內(nèi)嘗試?yán)皿w外沖擊波（ESWL）治療膽囊結(jié)石。

也在這一年，胡海進(jìn)入瑞金醫(yī)院攻讀研究生，受教于該院外科創(chuàng)始人傅培彬教授和其弟子張圣道。胡海回憶，作為外科泰斗，傅培彬也認(rèn)同組織器官不能隨便切掉，胡海也因此加入了利用沖擊波碎石和其他手段溶石治療膽囊結(jié)石的研究隊(duì)伍中。沖擊波碎石一度風(fēng)靡。1991年1月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組召開(kāi)了全國(guó)首屆膽道體外沖擊波碎石研討會(huì)，收到?jīng)_擊波碎石方面論文64篇，累計(jì)報(bào)告碎石治療6357例。但后來(lái)，因并發(fā)癥等原因，這種療法在臨床較少應(yīng)用。

但利用內(nèi)鏡“保膽取石”的做法延續(xù)了下來(lái)。記者在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)論文自1991年開(kāi)始發(fā)表。最早一篇于1991年5月1日發(fā)表于《實(shí)用外科雜志》，其中寫(xiě)道，“南京市第一醫(yī)院自1990年應(yīng)用西德Storz經(jīng)皮膽囊鏡，于震波碎石后取石行超聲波碎石，效果滿意”，“不失為一項(xiàng)有價(jià)值的診療手段”。知網(wǎng)上最早的纖維道鏡微創(chuàng)保膽取石研究發(fā)表于1996年，由河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院普外科開(kāi)展。

進(jìn)入21世紀(jì)，相關(guān)實(shí)踐與研究進(jìn)一步增多。2009年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會(huì)成立，此后每?jī)赡暌淮螌?shí)時(shí)更新《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識(shí)》。與保膽取石相關(guān)的產(chǎn)業(yè)也在發(fā)展，記者用“保膽”作為關(guān)鍵詞搜索，發(fā)現(xiàn)目前已登記保膽器械相關(guān)專利有158項(xiàng)。

保膽取石手術(shù)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，但此項(xiàng)手術(shù)主要還是在基層醫(yī)院開(kāi)展。2010年，有學(xué)者分析了截至2009年發(fā)表的53篇內(nèi)鏡保膽取石的中文文獻(xiàn)，其中12篇來(lái)自7所省部級(jí)醫(yī)院，報(bào)道了1620例病人；33篇來(lái)自14所地市級(jí)醫(yī)院，包含了1968例病人；8篇來(lái)自縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，涉及866例病人。地市和縣級(jí)醫(yī)院報(bào)告病例數(shù)量接近三分之二。

手術(shù)增加，也未能解決高復(fù)發(fā)率和膽囊隱患問(wèn)題。2010年，張永杰發(fā)表《對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》，其中寫(xiě)道，提出學(xué)術(shù)觀點(diǎn)時(shí)必須要有客觀依據(jù)作為支撐，否則既不科學(xué)又會(huì)犯常識(shí)性的錯(cuò)誤。在這篇文章中，他認(rèn)為保膽取石注重膽囊結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)的出發(fā)點(diǎn)，符合醫(yī)療活動(dòng)的基本原則。但此項(xiàng)手術(shù)開(kāi)展的仍然“缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”。

2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組發(fā)布《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí) (2011版) 》，其中建議，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，應(yīng)作為首選，“而膽囊取石術(shù)的實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究”。

保膽取石手術(shù)集中在中國(guó)基層醫(yī)院的現(xiàn)狀如今仍未改變。張永杰在論文標(biāo)題中以“保膽取石”為關(guān)鍵詞檢索了中國(guó)知網(wǎng)2010~2021年間文獻(xiàn)，數(shù)量達(dá)1430篇，發(fā)表單位仍以基層醫(yī)院為主。與之相比，他在國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed的論文標(biāo)題中以“膽囊切開(kāi)取石術(shù)”和“保膽”為關(guān)鍵詞檢索，2010~2021年間僅有31篇文獻(xiàn)，其中23篇來(lái)自中國(guó)。

2021年，張永杰發(fā)表了《對(duì)保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認(rèn)知》指出，“遺憾的是，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)保膽取石的研究規(guī)范性尚不確切，且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)以探討繼發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

膽囊切除寫(xiě)進(jìn)了權(quán)威專家的共識(shí)。2021年9月26日，《中華外科雜志》發(fā)布了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》，其中首次將“膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀”列為“行膽囊切除術(shù)”的手術(shù)指征，且排在第一位。

對(duì)醫(yī)生群體來(lái)說(shuō)，“專家共識(shí)”的效力比不上“臨床診療指南”，但也屬權(quán)威觀點(diǎn)。這篇文章署名“中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組”“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)”，在其編審委員會(huì)的成員名單中，有27名外科醫(yī)生署名，組長(zhǎng)全志偉是中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)全國(guó)委員，其他成員許多是執(zhí)刀幾十年的手術(shù)專家。

其中還首次提出“反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施保膽取石手術(shù)”，不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法；膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。

“一刀切”似的措辭，引發(fā)了還在開(kāi)展保膽手術(shù)的醫(yī)生們的反彈。爭(zhēng)論半年后，在2022年3月3日，《中華外科雜志》發(fā)表了《<膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）>解讀》，提出保膽手術(shù)既不能改變膽囊結(jié)石的成因，亦不能規(guī)避膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，保膽手術(shù)后膽囊是膽囊癌的危險(xiǎn)因素等觀點(diǎn)。

有可能預(yù)防的癌癥

如果要評(píng)選癌癥之王，膽囊癌是排名靠前的“種子選手”。這個(gè)位于人體中間靠右，躲藏在肝臟下緣的囊袋，8厘米長(zhǎng)3厘米寬，扮演倉(cāng)庫(kù)的角色——肝臟分泌的膽汁經(jīng)膽總管流入其中，在里面儲(chǔ)存和濃縮，再按需要“出庫(kù)”，流入小腸消解脂肪。膽囊是一個(gè)低調(diào)的“倉(cāng)庫(kù)”，與其他臟器緊挨著，因此一旦有癌細(xì)胞在其間生長(zhǎng)，就能急速流通，迅速侵犯各處。當(dāng)人們察覺(jué)時(shí)，往往已是中晚期。

張永杰是共識(shí)編審委員會(huì)的成員。他回憶，在共識(shí)編寫(xiě)過(guò)程中，當(dāng)提到建議把無(wú)癥狀膽囊結(jié)石也納入膽囊切除指征時(shí)，編委會(huì)內(nèi)部也產(chǎn)生了一些爭(zhēng)論?！白詈蟀堰@句話放在里面，唯一的原因，就是國(guó)內(nèi)對(duì)于膽囊結(jié)石治療的亂象太多了，保膽取石可能會(huì)耽誤許多病人對(duì)膽囊癌的及時(shí)預(yù)防”。

作為執(zhí)刀30余年的膽囊外科專家，張永杰每周都會(huì)遇見(jiàn)新發(fā)的膽囊癌病例，“而且不止一個(gè)”，其中年齡最小的只有18周歲。

在教科書(shū)中，膽囊癌的發(fā)病率為2/10萬(wàn)，但這并不是中國(guó)實(shí)際的發(fā)病率。有研究顯示，膽囊癌（GBC）的發(fā)病率具有極大的地理差異，在全球范圍內(nèi)，智利發(fā)病率最高，曾在2014年達(dá)到9.7/10萬(wàn)，而歐洲相對(duì)罕見(jiàn)。這一現(xiàn)象或許與危險(xiǎn)因素的預(yù)防狀況不同，以及在基因?qū)用嫔?，作為慢性炎癥指標(biāo)的C反應(yīng)蛋白（CRP）的表達(dá)水平有關(guān)。

根據(jù)2014年對(duì)全國(guó)339個(gè)腫瘤登記處的統(tǒng)計(jì)情況，曾估算出中國(guó)的膽囊癌患病率為2.37/10萬(wàn)，死亡率為1.71/10萬(wàn)。但張永杰認(rèn)為，目前仍缺乏對(duì)國(guó)內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面有效的調(diào)查，因此膽囊癌的實(shí)際發(fā)生情況不明，此外膽囊癌治療與不治療的實(shí)際生存狀態(tài)，也缺乏可靠的研究。

眼下，國(guó)內(nèi)正在開(kāi)展一些對(duì)于膽囊癌患者的回顧性研究，但尚未有完整報(bào)告發(fā)布。據(jù)張永杰了解，一項(xiàng)涉及3000多名中國(guó)膽囊癌患者的回顧性研究顯示，初診超過(guò)50％的患者都是第四期，如果把第三期患者囊括進(jìn)來(lái)，比例就達(dá)到80％左右。這充分說(shuō)明了膽囊癌初期發(fā)展的隱秘和迅速，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)人已經(jīng)到達(dá)中晚期。

在上述研究中的3000例病人中，進(jìn)行手術(shù)治療的有1500多例，其中又只有40％的患者能達(dá)到根治性切除，即切除所有腫瘤囊塊。但切除并不意味著根治。切除后患者往往還要經(jīng)歷綜合治療、化療、放療，甚至免疫治療、靶向治療，踏入一段漫長(zhǎng)的抗癌路。

張永杰告訴記者，在美國(guó)國(guó)立癌癥研究院“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果”數(shù)據(jù)庫(kù)搜索，查詢不到膽囊癌的五年生存率數(shù)據(jù)。據(jù)他了解，美國(guó)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤病人相對(duì)少，是因?yàn)樵诿绹?guó)對(duì)膽囊結(jié)石的治療有“四不管”原則，即不管年齡、性別、種族和有沒(méi)有癥狀，一律建議切除。因此美國(guó)膽囊癌人群發(fā)病率為2/10萬(wàn)左右。預(yù)防性切除對(duì)降低膽囊癌發(fā)病率具有顯著效果。最新的證據(jù)在智利，作為曾經(jīng)的膽囊癌發(fā)病率最高的國(guó)家，智利將膽囊結(jié)石治療計(jì)劃納入癌癥預(yù)防體系，切除結(jié)石膽囊后，癌癥發(fā)病率降低了30％。

嚴(yán)厲的切除建議，源于膽囊癌的兇險(xiǎn)。“在癌癥領(lǐng)域，都喜歡稱王稱霸，有人說(shuō)肝癌叫癌中王，還有人說(shuō)胰腺癌是癌中王，但我在上課的時(shí)候時(shí)常告訴學(xué)生，不論其他癌癥怎么樣，膽囊癌一定是王中之王。”張永杰說(shuō)。

他解釋說(shuō)，像膽管癌和肝癌，根治性切除后，5年生存率可能超過(guò)50%。即使是更加兇險(xiǎn)的胰腺癌，隨著研究的不斷進(jìn)展，治療以后的生存狀態(tài)也在大幅改善。而對(duì)于膽囊癌，目前國(guó)內(nèi)研究落后，而國(guó)際上由于奉行預(yù)防性切除的理念，發(fā)病率不高，也就沒(méi)有投入很多研究資源，“目前對(duì)膽囊癌的治療還是效仿胰腺癌的。”

在膽囊癌的高危因素中，首當(dāng)其沖的就是結(jié)石。張永杰說(shuō)，他在臨床上發(fā)現(xiàn)，膽囊癌合并膽囊結(jié)石的占比大概在90％。而膽結(jié)石、膽囊炎和膽囊癌的相關(guān)性在90％，超過(guò)了肝炎、肝硬化和肝癌的相關(guān)性，后者為80％左右。

膽囊位于內(nèi)臟深處，癌變后可能侵犯膽管、肝臟、肝十二指腸韌帶、胃，甚至向下到結(jié)腸和下腔靜脈?！耙粋€(gè)膽囊癌的所謂根治性切除手術(shù)，最大可以做到多大？”張永杰說(shuō)，他曾做過(guò)一個(gè)手術(shù)，除了切除膽囊之外，還加上部分肝臟，一半胃、半個(gè)胰頭、十二指腸，整個(gè)肝外膽管，再加上右半結(jié)腸。

而如此嚴(yán)重的結(jié)果，恰恰是可以提前預(yù)防的?！氨緛?lái)一個(gè)小小的膽囊切除就能把它解決了，為什么要等到那個(gè)時(shí)候？”他和同行幾乎都遇到過(guò)不聽(tīng)勸的患者，在癥狀初顯時(shí)，沒(méi)有聽(tīng)從膽囊切除的建議，再去就診時(shí)就已經(jīng)是膽囊癌晚期，“已經(jīng)黃疸了，已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，非?？上А?。

醫(yī)生們的分歧背后

張永杰認(rèn)為，不只是患者，醫(yī)療工作者對(duì)待膽囊癌也應(yīng)更加警惕。在他問(wèn)診中，許多膽囊癌患者會(huì)講述膽囊結(jié)石的病史，每當(dāng)這時(shí)他都反問(wèn)“為什么沒(méi)早點(diǎn)把膽囊拿掉？”患者通常有兩種回答，一種是“一直沒(méi)什么不舒服的”，但等到“不舒服”的時(shí)候，就查出了膽囊癌晚期。這也是他建議對(duì)沒(méi)癥狀的膽結(jié)石患者實(shí)施膽囊切除術(shù)的原因——“癥狀”有主觀因素，不同的患者耐受度不同。而另一種回答是，“曾咨詢內(nèi)科或中醫(yī)科、超聲科醫(yī)生，對(duì)方說(shuō)膽結(jié)石很常見(jiàn)，沒(méi)癥狀可以不用管?！?/p>

“很多醫(yī)生沒(méi)見(jiàn)過(guò)膽囊癌，不知道癌癥的風(fēng)險(xiǎn)?！睆堄澜苷f(shuō)，他曾在全國(guó)性的學(xué)術(shù)會(huì)議上多次呼吁，要對(duì)膽囊癌進(jìn)行多學(xué)科的討論，“只要見(jiàn)過(guò)一次膽囊癌是長(zhǎng)什么樣的，它的侵犯有多么兇險(xiǎn)，它的愈后有多么糟糕，病人有多么痛苦，我相信他們就不會(huì)再輕視對(duì)手?！?/p>

張永杰的警惕，并不能說(shuō)服胡海。胡海覺(jué)得，專家們有時(shí)會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的警惕，“以為看到了膽囊結(jié)石就會(huì)是膽囊癌”，他堅(jiān)持認(rèn)為，膽囊癌的發(fā)病在人群中只是少數(shù)，為了小概率，切除大部分“好”的膽囊，“缺乏辯證的唯物主義觀點(diǎn)”。

胡海認(rèn)為，膽囊癌是可以防范的?！澳懡Y(jié)石患者得膽囊癌的概率，也不到千分之一?！彼f(shuō)，保膽取石之后，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和隨訪，就可以避免風(fēng)險(xiǎn)。而實(shí)際上，胡海的觀點(diǎn)與一些研究相悖。國(guó)外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，由于膽囊癌神出鬼沒(méi)，隨訪很難做到有效地減少癌癥發(fā)生。

張永杰指出，對(duì)于診斷早期膽囊癌，如今仍缺乏可靠靈敏的手段，現(xiàn)在只能是提高警惕。此外，家族有聚集性腫瘤病史的，膽囊患病時(shí)間比較長(zhǎng)，或是膽囊疼痛特點(diǎn)發(fā)生了變化的，也是高危人群。當(dāng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)后，要積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查，除了B超，還可以通過(guò)CT、核磁共振、抽血檢查腫瘤標(biāo)記物等方式篩查隱患。

不過(guò)，即使通過(guò)上述手段，狡猾的膽囊癌仍有可能逃脫。張永杰提出，目前仍在探索更精準(zhǔn)的篩查膽囊癌的方法，比如他所在的團(tuán)隊(duì)正研究通過(guò)穿刺獲取膽汁，分析膽汁中腫瘤標(biāo)記物。但這種有創(chuàng)的檢查方式難以大范圍推行，且仍在研究階段。

中國(guó)人注重身體的完整性，這是保膽取石在國(guó)內(nèi)擁有市場(chǎng)的因素之一。但張永杰提醒，利用外科去除結(jié)石，保留下的膽囊，已經(jīng)是變壞的膽囊。根據(jù)現(xiàn)有研究，膽囊成石與環(huán)境、身體、遺傳、代謝、炎癥、功能結(jié)構(gòu)和免疫都有聯(lián)系。取出結(jié)石，并不能改變病變的溫床。

保膽手術(shù)正面臨被全盤(pán)否定的局面。這令胡海難以接受，他認(rèn)為，不論什么時(shí)代，保護(hù)器官都是有價(jià)值的努力方向。如今在胡海的科室里，保膽也趨于理性，“來(lái)我們這里的病人，三分之二是要把膽切掉的，只有大概三分之一會(huì)嘗試保膽。我們的病人隨訪下來(lái)，總的復(fù)發(fā)率在5.6％，如果更加精心選擇患者，復(fù)發(fā)率還會(huì)更低，對(duì)不對(duì)？”

胡海認(rèn)為，理性保膽應(yīng)具備兩個(gè)條件，首先，要保有用的膽，利用“荷包蛋實(shí)驗(yàn)”，檢測(cè)攝入高膽固醇后膽囊的反應(yīng)，膽囊的收縮功能需要達(dá)到50％以上；其次，保住了膽囊后，要持續(xù)使用藥物改善膽汁成分，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

如果沒(méi)有科學(xué)研究作為基礎(chǔ)，任何爭(zhēng)論都像是沙堆上建城堡。張永杰坦承，對(duì)于膽囊癌，仍缺乏最基礎(chǔ)的科學(xué)研究，這也是爭(zhēng)論不休的根本原因。“我年輕的時(shí)候，作為外科大夫，只管開(kāi)刀做手術(shù)，很少有研究疾病的成因?！比缃袼赀^(guò)六旬，正帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究可能與膽囊癌有關(guān)的基因或標(biāo)記物，“這樣就能幫助篩選哪些人更易感，也算是作一點(diǎn)小貢獻(xiàn)”。

采訪中，他數(shù)次提起美國(guó)女演員安吉麗娜·朱莉，她因?yàn)榇嬖谌橄侔┮赘谢?，在尚處于健康狀態(tài)時(shí)就切除了雙側(cè)乳腺?！斑@是非常極端的個(gè)案，但是可能是解決她個(gè)體問(wèn)題最簡(jiǎn)單有效的方式。”

張永杰承認(rèn)專家共識(shí)措辭的“武斷”。他也強(qiáng)調(diào)，這只是一份專家共識(shí)，并不是治療指南，“指南需要非常嚴(yán)格的高級(jí)別證據(jù)，但我們現(xiàn)在沒(méi)有這些研究成果?！彼f(shuō)，用“專家共識(shí)”的方式傳播大家都認(rèn)可的觀點(diǎn)，“也不違反科學(xué)原則，因?yàn)檫@都是專家個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，也算證據(jù)之一，只不過(guò)證據(jù)級(jí)別稍微低一點(diǎn)?！?/p>