CT三維成像
胸CT、左前臂DR
【遇上難題】患者肩胛骨骨折位置特殊，手術(shù)體位及手術(shù)入路難以估計，加上患者似乎無法側(cè)臥，我馬上找到手術(shù)大夫先了解手術(shù)方案。手術(shù)擬取沙灘椅位，先行后上入路及前入路肩胛骨手術(shù)，再行橈骨手術(shù)，但是患者不宜側(cè)臥，后上入路的切口位置可能會根據(jù)現(xiàn)場情況做適當調(diào)整。患者無法坐起、無法側(cè)臥，以往的胸椎旁阻滯或豎脊肌平面阻滯可能無法實施。這回遇上難題了，麻醉計劃應該怎么做……改麻醉方式？神經(jīng)阻滯能不能做？要作為麻醉還是鎮(zhèn)痛？【麻醉計劃】
麻醉體位：沙灘椅位監(jiān)測項目：常規(guī)多功能心電監(jiān)護特殊設備：超聲機麻醉方案：全憑神經(jīng)阻滯。阻滯全部相關(guān)神經(jīng)，包括：副神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、T1-5脊神經(jīng)后支、外側(cè)皮支等。替代方案1：神經(jīng)阻滯+插管全麻。阻滯臂叢神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)等主要神經(jīng)，復合插管全麻。替代方案2：插管全麻?！韭樽磉^程】入室時右胸壁疼痛，呼吸淺促，指脈氧90%，循環(huán)穩(wěn)定。
開放靜脈通道同時取沙灘椅位并面罩吸氧，指脈氧升至99%。
第一針，外展右臂，于右胸壁以0.2%羅哌卡因15ml行SAPB。
第二針，于左頸部以0.4%羅哌卡因依次阻滯肌間溝上干5ml、頸神經(jīng)通路5ml、C5神經(jīng)根3ml。
第三針，于左鎖骨上窩以0.4%羅哌卡因阻滯鎖骨上臂叢12ml。
第四針，外展左臂，于左胸壁以0.2%羅哌卡因15ml行SAPB。
第五針，于左C7橫突以0.2%羅哌卡因20ml行ESPB。
患者依從性佳，各組目標顯影、藥液擴散、阻滯效果均滿意。
予右美托咪定20μg+納布啡10mg iv drip. 輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。
手術(shù)全程5h，患者清醒配合，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
術(shù)后安返病房后即開始進食。
右SAPB（第3肋腋前線）
左肌間溝上干（C7水平）
左頸神經(jīng)通路（C5水平）
左C5神經(jīng)根
左鎖骨上臂叢
左SAPB（第3肋腋前線）
掃查ESP（T1橫突）左ESPB（C7橫突）
平面外ESPB
【手術(shù)情況】患者在多組神經(jīng)阻滯下行：1、左肩胛骨肩胛岡骨折切開復位鋼板螺絲內(nèi)固定術(shù)；2、左肩胛盂閉合性粉碎性骨折切開復位螺絲釘、錨釘內(nèi)固定術(shù)；3、左橈骨中段閉合性粉碎性骨折切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后診斷：左肩胛骨肩胛岡閉合性粉碎性骨折；左肩胛盂閉合性粉碎性骨折；左橈骨中段閉合性粉碎性骨折；胸部閉合傷并多根肋骨骨折；雙側(cè)血氣胸。肩胛骨手術(shù)切口位置、內(nèi)固定位置
【分析討論】01【病例特點】中年男性，精神可，持續(xù)疼痛，依從性尚可。左肩胛骨肩胛岡、肩胛盂、橈骨粉碎性骨折，有手術(shù)指征。右側(cè)多根肋骨骨折，已胸部固定帶固定，無法側(cè)臥。雙側(cè)血氣胸，雙肺挫傷行胸腔閉式引流治療后。顱腦外傷，右肩胛骨骨折。其余病史及輔助檢查未見明顯異常。擬在神經(jīng)阻滯下行左肩胛骨肩胛岡、肩胛盂、橈骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。估計手術(shù)于沙灘椅位進行，手術(shù)切口多，手術(shù)時間長。02【麻醉選擇】全憑神經(jīng)阻滯。阻滯全部相關(guān)神經(jīng)，包括：副神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、T1-5脊神經(jīng)后支、外側(cè)皮支等。術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，持續(xù)時間長，對全身影響小，符合ERAS。但患者合并肋骨骨折并疼痛，無法坐起或側(cè)臥，常規(guī)的PVB及ESPB可能無法實施。難度大，收益高。神經(jīng)阻滯+插管全麻。阻滯臂叢神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)等主要神經(jīng)，復合插管全麻。阻滯不全，術(shù)后可能需要PCIA鎮(zhèn)痛?；颊吆喜⒀獨庑?、肺挫傷，插管及全麻藥可能加重肺部合并癥。插管全麻。手術(shù)時間長，累計藥量大。術(shù)后需要PCIA鎮(zhèn)痛?；颊吆喜⒂醒獨庑亍⒎未靷?、顱腦外傷，插管及大量全麻藥影響康復，可能加重病情。風險高，效果差。03【局麻藥配制】考慮到擬阻滯的神經(jīng)有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，擬阻滯的方式有神經(jīng)阻滯和筋膜平面阻滯，所需的局麻藥濃度和容量各不相同。因此分別配制0.2%羅哌卡因、0.4%羅哌卡因備用。
為避免局麻藥過量，術(shù)前計算80kg患者羅哌卡因極量240mg。
相關(guān)神經(jīng)：副神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、T1-5脊神經(jīng)后支、外側(cè)皮支等。
感覺神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、T1-5脊神經(jīng)外側(cè)皮支。
容量依賴：SAPB、ESPB。
最終決定犧牲T1-5脊神經(jīng)后支的運動阻滯，用0.2%濃度行SAPB、ESPB以確保充足容量，其余阻滯用0.4%濃度以獲得一定程度的運動阻滯效果。
04【阻滯順序】入室時右胸壁疼痛，呼吸淺促，指脈氧90%，循環(huán)穩(wěn)定。取沙灘椅位并面罩吸氧后指脈氧升至99%，考慮轉(zhuǎn)運時肋骨骨折處疼痛導致。于右第3肋腋前線行SAPB，先緩解右胸呼吸痛，穩(wěn)定生命體征，增強患者依從性，為后續(xù)多組神經(jīng)阻滯贏得機會。為減少穿刺點，于左頸部斜方肌C6水平單點穿刺，依次阻滯左肌間溝上干、頸神經(jīng)通路、C5神經(jīng)根。上述阻滯使肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛緩解，隨即行左鎖骨上臂叢阻滯，緩解左肩及前臂疼痛?？紤]到前入路切口可能涉及胸壁、腋窩皮膚，于左第3肋腋前線行SAPB。平臥位下左頸部掃查C7橫突，然后嘗試掃查T1橫突，穿刺入路不滿意，再次回到C7橫突，以充足容量行ESPB。05【強化麻醉】羅哌卡因總量200mg，接近極量240mg，有輔助鎮(zhèn)靜預防局麻藥中毒的必要。作用于T1-5脊神經(jīng)后支的局麻藥濃度不足，不能獲得一定程度的運動阻滯效果，有強化麻醉的必要。觀察患者生命體征平穩(wěn)，且呼吸情況明顯優(yōu)于神經(jīng)阻滯前，估計強化麻醉風險不大?？紤]選擇呼吸抑制輕微的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物行強化麻醉，予緩慢靜脈滴注右美托咪定20ug+納布啡10mg。06【記錄單】07【思考總結(jié)】患者的依從性很重要，多組神經(jīng)阻滯時尤其如此。依從性一部分是自身具備，一部分可以通過優(yōu)化麻醉管理去獲得。肩胛骨手術(shù)的部位、入路多變，神經(jīng)支配復雜，需要根據(jù)具體情況去仔細分析需要阻滯的神經(jīng)，再靈活組合需要阻滯的靶點。沙灘椅位并不適宜ESPB，但本著看得見就打得進的信念，在下頸段尋找ESP。就好比ESP的一扇門開在下頸段，門內(nèi)其實有通道前往上胸段房間，藥液只要容量適當，就能到達上胸段。本例ESPB擴散節(jié)段無法測，恰巧背部入路在肩胛岡，對節(jié)段要求不高。如果是肩胛骨下部的手術(shù)，該阻滯的范圍可能不夠。
【參考文獻】
Cervical Erector Spinae Plane Block Catheter for Disarticulation Surgery. Can J Anaesth. 2019 Sep;66(9):1129-1131Cervical Erector Spinae Plane Block: A Cadaver Study. Reg Anesth Pan Med. 2020 Apr 21; rapm-2019-101154
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