▲童光東 廣東省名中醫(yī)，深圳市中醫(yī)院主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學博士，博士研究生導師，博士后合作導師。深圳市首屆“十大杏林名醫(yī)”，深圳市首屆衛(wèi)生健康十大杰出貢獻獎，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，政府津貼專家。國家區(qū)域（華南）中醫(yī)肝病診療中心主任，國家中醫(yī)肝病華南區(qū)域聯(lián)盟理事長，廣東省中醫(yī)重點肝病?？茀f(xié)作組組長，國家重點中醫(yī)肝病?？?衛(wèi)生部）主任，國家中醫(yī)藥管理局肝膽病重點學科主任，學科帶頭人。廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室主任，中醫(yī)肝病研究所所長。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

【基本資料】

楊某，女性，1964年2月出生，2017年10月18日就診。患者10天前因肝癌于外院行肝部分及膽囊切除術(shù)，術(shù)后膽管引流，引流膽汁渾濁，術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒顫，最高體溫超過40℃，至外院就診，予診斷“膽道感染”，并予“泰能”等抗感染治療7天，高熱不退，午后熱甚。首診證候主訴：高熱寒戰(zhàn)10天。癥見：神疲，發(fā)熱汗出，口干渴，反胃欲嘔，納差、失眠，大便不爽，小便尚調(diào)。既往史：無特殊。過敏史：未發(fā)現(xiàn)。體格檢查：舌紅，舌質(zhì)干，苔薄黃，脈數(shù)弦弱。慢性病面容，全身皮膚及鞏膜無黃染，有蜘蛛痣及肝掌，腹軟，輕微壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，墨菲氏征陽性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫，撲翼樣震顫陰性。輔助檢查：WBC 130×109/L，TB 26μmol/L，ALT 63U/L?！颈孀C論治】

中醫(yī)診斷：頭痛。證候診斷：氣陰兩傷。辨證分析：患者久病體虛，正氣漸衰；發(fā)熱汗出灼傷津液，口干渴、舌質(zhì)干即為氣陰兩傷之像；胃失和降，故間納差反胃，大便不爽、舌質(zhì)紅屬里實有熱，四診和參，當屬正虛標實。西醫(yī)診斷：1、膽道感染；2、肝細胞癌術(shù)后。治法：補氣養(yǎng)陰，泄熱除嘔。處方：生石膏50g，竹葉15g，知母30g，麥冬20g，太子參15g，姜半夏10g，丹參15g，白花蛇草30g，制大黃10g，加粳米100g自煎，5劑，日3劑?！倦S診過程】

復診：患者服一劑后熱退，再服未再發(fā)熱，五劑服畢后體溫正常平穩(wěn)。

【按語】

患者為中年肝癌女性，術(shù)后出現(xiàn)的膽道感染，西藥抗感染效果不佳，持續(xù)高熱寒戰(zhàn)，并有汗出、口干渴、舌質(zhì)干等明顯氣津兩虧癥狀，又兼得納差反胃等胃失和降等癥狀，大便不爽、舌質(zhì)紅屬里實有熱，四診和參，當屬正虛標實，治以補氣養(yǎng)陰，泄熱除嘔，用竹葉石膏湯加減。竹葉石膏之辛寒以散余熱；太子參甘草麥冬粳米之甘平以益肺安胃，補虛生津；半夏之辛溫以止嘔，故去熱而不損其陰，導逆而能益其氣也；對于高熱的患者，邪盛熱張，加用知母苦寒泄熱。合白虎湯之義，若患者大便不爽，加用制大黃、丹參活血祛瘀通便，合承氣之功。加用白花蛇草，以清熱消腫?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫作用，結(jié)合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清熱解毒抗癌。

總之肝癌患者本虛邪實，治療當以扶正祛邪為主，并發(fā)膽道感染，為邪實亢盛，發(fā)高熱必致津傷，正氣益虛。以竹葉石膏湯為主，入膽經(jīng)扶正退熱。若熱盛者加知母合白虎，便結(jié)加酒大黃合承氣。臨床運用有以下幾個要點：

巧用竹葉，引藥歸經(jīng)。竹葉味甘淡、性寒，歸心經(jīng)、肺經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)，有清熱除煩，生津養(yǎng)陰之功效。肝癌并發(fā)膽道感染的患者，病位在膽，竹葉可引藥入膽經(jīng)，使藥力直達患處，速奏藥效。肝癌并發(fā)膽道感染患者大抵病位在膽，膽腑郁熱，耗傷氣津，以高熱津傷為主要病機，竹葉石膏湯猶如一股清泉，竹葉猶如將泉水引向膽囊的渠道，澆滅膽囊的熱火，使得熱退且氣津得生。

重用粳米，不可忽視。傷寒論原文，竹葉石膏湯當用粳米1L換算現(xiàn)今計量單位約為100g，臨床上煮患者煎煮竹葉石膏湯時當囑患者自備粳米2兩（100g）與藥同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒較短圓、黏性較強、脹性小的品種。唐代醫(yī)藥學家孫思邈在《千金方·食治》中強調(diào)說，粳米能養(yǎng)胃氣、長肌肉；《食鑒本草》也認為，粳米有補脾胃、養(yǎng)五臟、壯氣力的良好功效。粳米煮出的米湯貯存營養(yǎng)精微，脾胃為后天之本，脾氣散精，米湯入，津液生，補益胃氣，顧護后天之本。故臨床上應(yīng)囑患者自備粳米，不應(yīng)棄用或用其他藥物取代。

緊抓證候，果斷用藥。竹葉石膏湯多用于大熱已退，余熱未盡，氣津耗傷之時，然據(jù)童光東教授臨床經(jīng)驗，本方以身熱汗出、煩渴喜飲、口干氣少、舌紅干、脈虛數(shù)為辨證要點，凡是熱病過程中，見到氣津已傷之候，均可應(yīng)用。肝癌發(fā)生的機理為本虛標實，常虛實夾雜，并發(fā)膽道感染時更是邪實雍盛，故其發(fā)熱特點一般為持續(xù)高熱寒戰(zhàn)，患者常經(jīng)西藥抗生素抗感染，退熱藥退熱大汗出，導致津傷更盛。若刻板拘泥于大熱已退再投以竹葉石膏湯恐延誤治療，使高熱煉灼津液使氣津耗傷太過，正氣更損。故但見膽道感染患者高熱不退，又有津虧的表現(xiàn)便可靈活運用竹葉石膏湯，使水以濟火，控制熱勢。不過邪盛高熱者，加知母，合白虎湯，以增清熱之功。

少量多次，頻頻服之。膽道感染的患者常常也并存納差、腹脹，甚至惡心嘔吐等癥狀。若要患者大量服用中藥是比較困難的，且對于發(fā)熱的患者，仲景也言當頻頻服之。故一般建議患者家屬可一次性煮好中藥，讓患者少量多次服用，使患者微微汗出助熱退，又及時補液防津傷?！?/p>

鄭重申明：

由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。

【來源：深圳市中醫(yī)院，作者：童光東 主任中醫(yī)師】