本文引用：秦鳳銀, 譚益冰, 黃旭乾, 張綺珊, 孫興蘭, 王芬, 黃浠婷, 黃君. 腦卒中高危篩查意向量表的編制與信效度檢驗研究. 中國全科醫(yī)學[J], 2022, 25(12): 1533-1538 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.115

QINFengyin, TANYibing, HUANGXuqian, ZHANGQishan, SUNXinglan, WANGFen, HUANGXiting, HUANGJun. Development, Validity and Reliability of High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale. Chinese General Practice[J], 2022, 25(12): 1533-1538 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.115

腦卒中是我國成年人病死、致殘的首位病因[1]。80%的腦卒中危險因素是"可防可控"的[2，3]，因此，早期進行腦卒中高危因素篩查是非常必要的。我國于2011年啟動腦卒中高危篩查與干預項目，旨在通過篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，積極干預危險因素，有效降低腦卒中的發(fā)生[4，5]。因腦卒中發(fā)病有年輕化趨勢，篩查對象多為35歲以上人群[6，7]。截至2018年，腦卒中高危篩查已擴展到全國31個省209個項目點，覆蓋909.1萬人[8]。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是腦卒中高危篩查的主要場所，但居民篩查參與度并不高[9]。全面評測居民參與腦卒中高危篩查意向，有助于制定針對性的干預措施，但目前缺乏科學的居民腦卒中高危篩查意向量表。計劃行為理論對行為具有良好的解釋力和預測力[10，11]，基于該理論已經(jīng)發(fā)展了可靠的胃癌篩查[12]、分娩意向[13]、重復獻血[14]等量表。因此，本研究以計劃行為理論為指導，編制腦卒中高危篩查意向量表并檢驗信效度，為測量居民參與腦卒中高危篩查意向提供科學的工具。

1　對象與方法1.1　初始量表的編制1.1.1　條目池的形成1.1.1.1　文獻研究

（1）在理論框架的指導下，以"腦卒中高危篩查" "意向" "stroke risk screening" "behaviral intention"等關鍵詞，檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2009年1月至2021年8月，充分了解腦卒中高危篩查流程、影響居民腦卒中高危篩查意向的因素，并對檢索內(nèi)容進行篩選、提取。（2）研讀宮頸癌、乳腺癌、肺癌等篩查量表[15，16，17，18，19]的文獻，參考其對篩查的內(nèi)涵詮釋和條目設置。

腦卒中高危篩查是利國利民的國民健康工程，但為何社區(qū)居民不愿意參與篩查呢？本研究基于計劃行為理論，編制信效度良好的腦卒中高危篩查意向量表，可用來測量居民參與腦卒中高危篩查的意向水平，為社區(qū)制定針對性的措施、提高居民篩查意向提供可靠的依據(jù)。

1.1.1.2　實地調(diào)研

于2020年11—12月，采用便利抽樣法，選取廣東省廣州市、汕頭市共211名40歲以上社區(qū)居民，使用基于文獻自行編制的問卷，調(diào)查其參與腦卒中高危篩查意向和影響因素。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，學歷、居住地、經(jīng)濟水平會影響篩查意愿，篩查的獲益感、家人支持會促進居民的篩查意愿，擔憂篩查結(jié)果、篩查流程復雜、自身工作繁忙等會降低居民的篩查意愿。課題組還實地走訪廣州市兩所社區(qū)，參與黃埔區(qū)腦卒中高危篩查工作總結(jié)大會，訪談腦卒中高危篩查工作的負責人，了解到居民對篩查機構(gòu)不信任、排隊等待時間較長、諱疾忌醫(yī)等心理會影響居民篩查意向。以上的實地調(diào)研為條目池的構(gòu)建提供一線素材。

1.1.1.3　頭腦風暴

研究小組由1名護理學副教授、1名副主任護師和7名護理學研究生組成。結(jié)合研究目的和實踐經(jīng)驗，9名成員集思廣益，對初步形成的條目進行篩選。刪除語義重復的條目，修改表達模糊、理解有歧義的條目，補充與研究相關的條目。研究小組共組織2次頭腦風暴會議，經(jīng)多次討論直至意見達成一致，最終形成36個條目的條目池。

1.1.2　專家評價

2021年7—8月，遴選5名專家進行2輪專家評價。專家遴選標準：（1）有腦卒中護理、社區(qū)護理等相關工作經(jīng)驗，或從事社會學研究、精通量表研究等；（2）碩士研究生及以上學歷；（3）對本研究知情同意。5名專家中男3名，女2名；年齡31~55歲，平均年齡（37.8±9.8）歲；3名副高職稱，2名正高職稱；4名博士研究生，1名碩士研究生；2名為三甲醫(yī)院神經(jīng)科護士長，從事腦卒中臨床護理與研究工作；3名從事社區(qū)護理、社會學、護理心理相關研究，其中1名精通量表編制工作。具體評議內(nèi)容包括：（1）條目內(nèi)容與研究的相關性；（2）各維度內(nèi)容的完整性；（3）條目語言表達的清晰性。每個條目設置"非常相關"（4分）到"不相關"（1分）4個級別。并在條目后提供"修改意見"欄，供專家對條目內(nèi)容發(fā)表看法。根據(jù)專家評價，進行條目內(nèi)容效度（I-CVI）和量表內(nèi)容效度（S-CVI）分析。當I-CVI≥0.780，全體一致S-CVI（S-CVI/UA）≥0.800，平均S-CVI（S-CVI/Ave）≥0.900，認為量表具有良好的內(nèi)容效度[20]。

2輪專家評價后，共刪除5個與研究弱相關的條目，整合3個相似條目，修改10個條目的語言表達。最終形成初始版腦卒中高危篩查意向量表（包含3個維度，28個條目）。

1.2　條目篩選及信效度檢驗1.2.1　研究對象

2021年8—9月，采用便利抽樣法，選取湖北省襄陽市、武漢市、荊門市，廣東省廣州市、惠州市、深圳市的社區(qū)居民為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）意識清楚，能理解量表內(nèi)容；（3）可以有效溝通或能自行使用智能手機填寫問卷；（4）知情同意且自愿配合完成調(diào)查。排除標準：（1）既往有精神疾病病史或智力障礙者；（2）已經(jīng)確診為癌癥或其他嚴重心、腦、肺、腎功能障礙者。

1.2.2　研究工具

將初始版量表形成問卷，由兩部分組成：（1）一般資料：參考相關研究[7，9]，自行設計社會人口學資料調(diào)查表，收集年齡、學歷、居住地、有無醫(yī)學背景、是否了解腦卒中高危篩查等信息；（2）初始版腦卒中高危篩查意向量表，共3個維度28個條目，量表采用Likert 5級評分法，從"不同意"到"同意"分別對應1~5分，其中條目8~12采用反向計分法。

1.2.3　樣本量

依據(jù)量表的條目數(shù)和信效度檢驗的統(tǒng)計方法估算樣本量。探索性因子分析的樣本量建議為條目數(shù)的5~10倍，初始版腦卒中高危篩查意向量表有28個條目，再考慮問卷5%~10%的不合格率，預計需要樣本294例。在驗證性因子分析階段，考慮到條目刪減，預計至少需要200例樣本。共計樣本量494例。

1.2.4　資料收集及質(zhì)量控制

采用線上和線下相結(jié)合的方式收集問卷。線上通過微信群滾雪球的方式收集，線下由研究者一對一實地調(diào)查。調(diào)查前，研究者向調(diào)查對象介紹研究目的、腦卒中高危篩查項目等，并說明對其資料予以保密，取得其知情同意。對文化水平較低、有視力障礙的調(diào)查對象，采取調(diào)查者提問、調(diào)查對象回答的方式。問卷填寫預計需要5~10 min。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和完整性，對填寫IP地址進行限制以避免重復作答，且所有題目作答后方可提交。本次共發(fā)放問卷535份，剔除存在明顯前后矛盾、作答時間過短的問卷，最終回收有效問卷524份，有效回收率為98%。對其中47份樣本間隔8~14 d再次測量，檢驗重測信度。

1.2.5　項目分析

（1）區(qū)分度分析法：將總得分按高低排序，取最高的27%作為高分組，最低的27%作為低分組，采用獨立樣本t檢驗求出各條目臨界值（CR），比較高分組和低分組在各條目上的差異，考察條目對不同樣本的區(qū)分能力。刪除CR<3或差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）的條目[21]；（2）相關系數(shù)法：分析條目與所屬維度得分的相關程度，若相關系數(shù)r<0.40，則考慮刪除條目[22]。

1.2.6　結(jié)構(gòu)效度檢驗

將總樣本量隨機分為兩組，分別進行探索性因子和驗證性因子分析，檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度。當KMO>0.70，Bartlett's球形檢驗結(jié)果P<0.05，適合進行因子分析[23]。使用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法，提取特根值>1的因子。條目刪除指標：（1）因子載荷值<0.40；（2）具有多重因子載荷；（3）公因子包含條目數(shù)<3個；（4）因子歸類不當。刪減條目后，繼續(xù)對量表進行探索性因子分析，如果量表的公因子累積能解釋40%以上的變異，且各條目在對應公因子上的載荷值≥0.4，則認為量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[21]。

采用驗證性因子驗證上述探索性因子分析的結(jié)果，滿足以下指標則表明模型擬合合理[24]：（1）χ2/df<3；（2）近似誤差均方根（RMSEA）<0.05；（3）擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）、非規(guī)準適配指數(shù)（TLI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）>0.80。

1.2.7　信度檢驗

采用Cronbach's α系數(shù)評價內(nèi)部一致性，通常要求Cronbach'sα系數(shù)>0.70[23]。重測信度要求對至少30例樣本間隔1~4周進行再次測量，計算2次測量分數(shù)的組內(nèi)相關系數(shù)（ICC），>0.70表明量表跨時間穩(wěn)定性較好[25]。

2　結(jié)果2.1　一般資料

524例研究對象中，男252例（48.09%），女272例（51.91%）；年齡35~65歲，平均年齡（45.8±6.2）歲；325例（62.02%）居住地為城鎮(zhèn)，199例（37.98%）為農(nóng)村；67例（12.79%）為初中及以下學歷，300例（57.25%）為高中或中專學歷，157例（29.96%）為本科或大專及以上學歷；118例（22.52%）有醫(yī)學專業(yè)背景，406例（77.48%）無醫(yī)學專業(yè)背景；157例（29.96%）表示了解腦卒中高危篩查，158例（30.15%）表示有點了解，209例（39.89%）表示完全不了解；108例（20.61%）做過腦卒中高危篩查，416例（79.39%）沒做過。

2.2　項目分析結(jié)果

28個條目的CR值均>3，高分組和低分組各條目得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各條目與所屬維度相關系數(shù)r為0.416~0.837（P<0.05），見表1。說明所有條目具有較高的區(qū)分度和代表性，無需刪除條目。

Table 1 Item analysis of the initial version of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale

2.3　效度檢驗2.3.1　內(nèi)容效度

第1輪專家評價結(jié)果為：I-CVI為0.8~1.0，S-CVI/UA為0.89，S-CVI/Ave為0.98。根據(jù)專家評價及意見進行修改，第2輪兩輪專家評價后：I-CVI為0.8~1.0，S-CVI/UA為0.93，S-CVI/Ave為0.99。

2.3.2　結(jié)構(gòu)效度

在524例研究對象中，隨機抽取280例進行探索性因子分析。KMO=0.914，Bartlett's球形檢驗χ2 =4 100.98，P<0.05，非常適合因子分析。28個條目的因子載荷量均>0.4。條目28在兩個因子上存在雙重載荷，且載荷值分別為0.448、0.419，差別較小，予以刪除；有一個公因子僅包含條目18、19，予以刪除。最終刪除條目18、19、28。將剩余25個條目再次進行探索性因子分析，KMO=0.909，χ2=3 703.33，P<0.05，非常適合因子分析。25個條目的因子載荷量為0.482~0.828，采用主成分分析法，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，提取特征根>1的公因子4個（圖1），累積解釋總方差61.945%。原行為態(tài)度維度，被拆分為兩個因子，結(jié)合條目內(nèi)容，分別命名為積極態(tài)度（條目1~7）、消極態(tài)度（條目8~12）。另兩個維度不變，仍為主觀規(guī)范、知覺行為控制（表2）。

Figure 1

Figure 1 Screen plot demonstrates the number and eigen values of items in exploratory factor analysis of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale

Table 2 Factor loadings of the final High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale

對隨機分組后的另244個樣本進行驗證性因子分析，結(jié)果顯示初始理論模型與數(shù)據(jù)的適配度不佳，將修正指數(shù)>10的方差系數(shù)進行修正。修正后擬合優(yōu)度χ2=361.040、df=267、χ2/df=1.352，RMSEA=0.038、GFI=0.897、CFI=0.958、AGFI=0.875、IFI=0.959、TLI=0.953、NFI=0.859，所得模型較為理想（圖2）。

Figure 2

Figure 2 Standard path of the High-risk People's Intention to Use Stroke Screening Scale

2.4　信度檢驗

總量表Cronbach's α系數(shù)為0.904，4個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.785、0.789、0.871、0.910。總量表重測信度的ICC值為0.810。

3　討論

本研究通過信效度檢驗，最終形成4個維度25個條目的腦卒中高危篩查意向量表。基于計劃行為理論，將量表分為積極態(tài)度、消極態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制4個維度，全面涵蓋了影響居民腦卒中高危篩查意向各方面的因素。為保證量表條目池的完整性和全面性，檢索腦卒中高危篩查影響因素的文獻，張學權(quán)等[26]和陳璐等[27]研究顯示，費用高、醫(yī)療不便利、易遺忘、工作繁忙等會影響居民參與篩查的意愿。另外，本研究也參考了宮頸癌、乳腺癌、肺癌[15，16，17，18，19]等疾病的篩查量表，與其他篩查不同，腦卒中高危篩查并不意味著確診，只是風險分級，因此擬定條目"中風高危篩查并不是確診中風，篩查的結(jié)果是沒有意義的"，提高量表的針對性和敏感性。研究小組還通過問卷調(diào)查、實地走訪開展腦卒中高危篩查的社區(qū)、開展2次頭腦風暴會議，對條目池進行評定和補充。為確保量表的權(quán)威性、代表性和可靠性，本研究進行了較為完善的信效度檢驗。

3.1　腦卒中高危篩查意向量表具有良好的效度

本研究采用內(nèi)容效度、項目分析和結(jié)構(gòu)效度多種方法驗證量表的效度。內(nèi)容效度邀請權(quán)威專家來評價條目與研究目的相關性，各維度內(nèi)容完整性，條目表達清晰性。本研究中I-CVI均>0.800，S-CVI/UA為0.930，S-CVI/Ave為0.990，提示專家對該量表認可度高，具有良好的內(nèi)容效度。

同時采用決斷值法、相關系數(shù)法進行項目分析，評價量表區(qū)分效度。結(jié)果顯示所有條目CR值>3，各條目在高分組和低分組的得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明所有條目具有較好的鑒別力。相關性分析顯示，各條目得分與維度總分的r值>0.4，表明各條目有一定的代表性，能較好地反映量表的測量目的。

結(jié)構(gòu)效度用來描述量表與其所依據(jù)理論的結(jié)合度，有探索性因子和驗證性因子兩種方法[28]。探索性因子分析顯示，各條目在其所歸屬的公因子上的載荷值均>0.400，高于在其他因子上的載荷值。條目28"即使上一次中風高危篩查的結(jié)果是低風險，我也會按時去做下一次篩查"在2個因子上具有雙重載荷，且載荷值分別為0.448、0.419，差別較小，不具有區(qū)分度，予以刪除。在初次因子分析中，28個條目被劃分為5個因子。原條目18"做中風高危篩查的地方很方便查找"和條目19"我能記得中風高危篩查的時間，并按時去做"屬于"知覺行為控制"維度，但在因子分析時單獨歸屬于因子5。從方法學角度分析，2個條目屬于一個因子，量表的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。從量表的可測量性角度分析，有受試者表示不知道篩查的時間、地點，也沒有前置的經(jīng)驗可以借鑒，所以回答較為困難?；谝陨蟽牲c，課題組經(jīng)討論后，選擇刪除這2個條目。

在刪除了條目18、19、28后，再次進行探索性因子分析。條目因子載荷值為0.482~0.828，提取特征根>1的公因子4個，累積公因子能解釋61.945%的變異，在可接受范圍40%以上，說明量表的解釋度較好。原維度"行為態(tài)度"被劃分為2個因子，與構(gòu)想的理論結(jié)構(gòu)稍有出入，但研究者認為這一結(jié)果是合理的。"行為態(tài)度"指個人對腦卒中高危篩查行為的評價，包括積極和消極評價。因此在初始量表條目設計時，分別設計積極態(tài)度（正向計分）和消極態(tài)度（反向計分）條目。在因子分析時，積極、消極態(tài)度分別被劃分為2個因子。研究者認為，這是因為積極態(tài)度、消極態(tài)度在測量和實際意義上的區(qū)分較大，難以被同一個因子所代表，劃分為2個因子是可行且合理的。另兩個維度"主觀規(guī)范""知覺行為控制"的條目對因子的歸屬與研究設定保持一致。

對4個維度25個條目的量表進行驗證性因子分析，首次模型擬合的結(jié)果不夠理想。條目23和24、條目24和25之間的修正指數(shù)均>10，結(jié)合條目內(nèi)涵和理論實際，選擇對其進行修正。修正后CFI、IFI、TLI、GFI、AGFI、NFI指數(shù)均>0.85，表明量表結(jié)構(gòu)模型達到統(tǒng)計學要求，提示模型擬合效果理想。因此，量表最終確定積極態(tài)度、消極態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制4個維度。

3.2　腦卒中高危篩查意向量表具有良好的信度

內(nèi)部一致性反映量表各條目之間的同質(zhì)性，常用Cronbach's α系數(shù)評價，系數(shù)越高說明各條目對篩查意向的測量越一致[23]。本研究中量表的Cronbach's α系數(shù)為0.904，內(nèi)部一致性較好。重測信度是反映量表能否穩(wěn)定地測量變量[29]。本研究間隔8~14 d對47例樣本進行再次測量，計算2次測量結(jié)果的ICC值，顯示重測信度為0.810，說明量表穩(wěn)定性較好。

綜上，本研究所形成的4個維度25個條目的腦卒中高危篩查意向量表具有較好的信效度，可以用來測量居民參與腦卒中高危篩查的意向。但是本研究抽樣較為局限，因此建議后續(xù)研究擴大取樣范圍，采取更合理的抽樣方法，為該量表的適用性提供更充分的依據(jù)。

本文無利益沖突。

本文表格略

參考文獻略

腦卒中高危篩查意向量表的編制與信效度檢驗研究