目 錄

1. 政策背景

2. 建設(shè)思路

2.1. 出院患者隨訪

2.2. 區(qū)域慢病管理

3. 建設(shè)內(nèi)容

3.1. 總體規(guī)劃

3.1.1. 總體架構(gòu)

3.2. 建設(shè)目標(biāo)

3.2.1. 慢病管理

3.2.2. 雙向轉(zhuǎn)診

3.2.3. 出院隨訪

3.3. 應(yīng)用系統(tǒng)

3.3.1. 慢病管理系統(tǒng)

3.3.2. 雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

3.3.3. 出院隨訪系統(tǒng)

3.3.4. 移動(dòng)端業(yè)務(wù)

3.3.5. 數(shù)據(jù)接口

1. 政策背景

2018年4月13日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）的通知》（以下簡稱：《通知》），《通知》強(qiáng)調(diào)，為促進(jìn)和規(guī)范醫(yī)院信息化建設(shè)，在《醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》和《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引》基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》（以下簡稱：《建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》），明確醫(yī)院信息化建設(shè)的建設(shè)內(nèi)容和建設(shè)要求。

建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)中明確指出要實(shí)現(xiàn)診療、康復(fù)過程中的患者隨訪管理，并支持電話、網(wǎng)站、APP等三種隨訪方式。對患者進(jìn)行健康宣教管理，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。

做好出院病人隨訪工作，可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，為臨床科研提供數(shù)據(jù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提升病人的就醫(yī)體驗(yàn)，樹立醫(yī)院良好的社會(huì)形象。該工作應(yīng)該是醫(yī)院的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指征的疾病總稱。常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。據(jù)預(yù)測，到2030年，全球慢性病相關(guān)的總死亡人數(shù)將上升到世界總死亡人數(shù)的70%。隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國總死亡人數(shù)的85%，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%。慢病已不再只是公共衛(wèi)生問題，而是影響到國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的大問題，加強(qiáng)慢病管理變得至關(guān)重要。

2009年，國家衛(wèi)生部新醫(yī)改方案將“疾病預(yù)防為主”作為醫(yī)療的最高標(biāo)準(zhǔn)，要求實(shí)現(xiàn)從病后治療轉(zhuǎn)化成事前的健康預(yù)測管理、疾病預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早救治以及治療后的跟蹤與服務(wù)?！笆濉卑l(fā)展規(guī)劃強(qiáng)調(diào)，在公共安全和健康等領(lǐng)域取得新突破；積極預(yù)防慢性病、職業(yè)病等疾病，普及健康教育，實(shí)施國民健康行動(dòng)計(jì)劃。

為了防治慢性病，降低居民負(fù)擔(dān)，提高期望壽命，國務(wù)院印發(fā)了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025）》，《規(guī)劃》提出，堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)行為和環(huán)境危險(xiǎn)因素控制，強(qiáng)化慢性病早篩查和早發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。《規(guī)劃》目標(biāo)是，到2020年和2025年，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率分別較2015年降低10%和20%。

2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟吠ㄟ^健全和完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務(wù)和支撐體系，更加精準(zhǔn)對接和滿足群眾多層次、多樣化、個(gè)性化的健康需求，可以讓老百姓真地享受到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”創(chuàng)新成果帶來的健康紅利。

2. 建設(shè)思路

以醫(yī)院出院患者隨訪服務(wù)為基礎(chǔ)，建設(shè)醫(yī)院出院患者隨訪系統(tǒng)，對患者診療過程全程記錄，為科學(xué)研究、學(xué)術(shù)論文等提供真實(shí)可靠的依據(jù)。

指導(dǎo)患者合理用藥、合理膳事、科學(xué)的自我檢測，為患者提供一個(gè)與醫(yī)院交互的窗口和平臺(tái)，人工、短信問候關(guān)懷患者，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系。

整合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理系統(tǒng)，建設(shè)慢病三級管理模式，將醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)慢病管理相結(jié)合，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機(jī)制，為慢性病患者提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康服務(wù)。

促進(jìn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局。

2.1. 出院患者隨訪

整合不同臨床科室的科研隨訪需求，開發(fā)出可自定義設(shè)計(jì)的信息系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)各?？漆t(yī)生可快速自行設(shè)計(jì)隨訪模板，并通過設(shè)計(jì)好的隨訪模板實(shí)現(xiàn)隨訪工作質(zhì)量的提高及科研數(shù)據(jù)庫的建設(shè)。

收集多份來自不同科室不同病種的隨訪方案，從這些方案中整理出共性的需求，結(jié)合各?？漆t(yī)生的反饋，設(shè)計(jì)出可供全院使用的多病種科研隨訪信息系統(tǒng)；自定義型的多病種科研隨訪系統(tǒng)能支持到醫(yī)院不同科室的科研隨訪工作，建立?？漆t(yī)療隨訪數(shù)據(jù)庫，從而提高醫(yī)院整體的隨訪及科研質(zhì)量。

實(shí)現(xiàn)對出院患者、特別是需要長期治療及康復(fù)患者進(jìn)行定期復(fù)診提醒及隨訪提醒，及時(shí)掌握患者出院后病情康復(fù)情況。

實(shí)現(xiàn)出院患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)等的滿意度調(diào)查。

利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為患者配置穿戴類檢測設(shè)備，實(shí)時(shí)掌握病人術(shù)后檢測指標(biāo)情況。

2.2. 區(qū)域慢病管理

醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民構(gòu)建三級慢病管理模式，給居民提供診前、診中、診后全程的健康管理服務(wù)，增強(qiáng)居民的健康管理意識(shí)，提高居民的健康管理意識(shí)與生活質(zhì)量。

對區(qū)域內(nèi)慢性病患者進(jìn)行長期的跟蹤管理，把醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者之間緊密結(jié)合起來；對慢性病患者的干預(yù)由階段性干預(yù)過渡到連續(xù)性、動(dòng)態(tài)化干預(yù)。

3. 建設(shè)內(nèi)容

3.1. 總體規(guī)劃

3.1.1. 總體架構(gòu)

醫(yī)院患者隨訪管理信息系統(tǒng)是應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、支撐醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)開展及行政管理的數(shù)據(jù)采集應(yīng)用平臺(tái)，如下圖所示：

整個(gè)系統(tǒng)部署覆蓋了區(qū)域范圍內(nèi)所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)以衛(wèi)生信息專用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)中心為中心總線，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為分支的星狀結(jié)構(gòu)。

數(shù)據(jù)中心主要為整個(gè)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)采集、共享、交換、利用與發(fā)布的平臺(tái)。

衛(wèi)計(jì)委利用數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)慢性病管理的行政管理與監(jiān)督業(yè)務(wù)，通過交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)中心和基本公共衛(wèi)生平臺(tái)等其他系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。

3.2. 建設(shè)目標(biāo)

3.2.1. 慢病管理

基于網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)開展居民的慢性病健康管理，提高患者接受治療的依從性及血壓/血糖等指標(biāo)的控制率，降低接受管理患者的心腦血管病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

慢病系統(tǒng)對區(qū)域內(nèi)慢性病患者進(jìn)行長期的跟蹤管理，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案。市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使患者在社區(qū)就能享受到真正的二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。

連續(xù)的健康信息：建立居民貫穿整個(gè)生命周期健康檔案，群眾可以查詢自己的健康資料，享受便捷的、全方位的健康服務(wù)。從而進(jìn)行自我醫(yī)療管理、制定自我疾病防范及維護(hù)自己的健康檔案信息。

全程的健康管理：為居民提供主動(dòng)的、人性化的健康服務(wù)，一方面為城鄉(xiāng)居民提供方便、快捷、全面、科學(xué)的健康服務(wù)和保障。另一方面將有助于增強(qiáng)居民的健康保健意識(shí)，極大地提高居民的健康水平與生活質(zhì)量。

3.2.2. 雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)是以醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間實(shí)現(xiàn)院間轉(zhuǎn)診，同時(shí)隨著病人轉(zhuǎn)診傳遞的還有病人的病案信息、檢驗(yàn)/檢查信息和健康檔案信息。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診后，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向掛靠醫(yī)院轉(zhuǎn)診，病人到掛靠醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)師能夠通過交大慢病系統(tǒng)瀏覽病人健康檔案。同時(shí)雙向轉(zhuǎn)診對于醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣有效，并將醫(yī)院的出院小結(jié)轉(zhuǎn)給社區(qū)，對患者進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療。

3.2.3. 出院隨訪

做好出院病人隨訪工作，可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，為臨床科研提供數(shù)據(jù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提升病人的就醫(yī)體驗(yàn)，樹立醫(yī)院良好的社會(huì)形象。該工作應(yīng)該是二三級醫(yī)院的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

出院病人隨訪信息化管理系統(tǒng)，建立醫(yī)院統(tǒng)一的病人隨訪平臺(tái)。可以提升工作人員工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的及時(shí)交流，制定規(guī)范的隨訪方案，提高隨訪數(shù)據(jù)的有效性，實(shí)現(xiàn)全院隨訪數(shù)據(jù)共享，為出院病人隨訪工作提供便捷的工具。

3.3. 應(yīng)用系統(tǒng)

應(yīng)用系統(tǒng)列表：

序號

項(xiàng)目名稱

應(yīng)用系統(tǒng)

1

雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

2

慢病管理

慢病管理系統(tǒng)

3

出院隨訪

出院隨訪系統(tǒng)

4

移動(dòng)端業(yè)務(wù)

醫(yī)生健康服務(wù)APP

5

患者健康管理APP

6

數(shù)據(jù)交換

數(shù)據(jù)接口，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)，基層慢病管理系統(tǒng)對接，提取慢病患者健康檔案，就診信息等。

3.3.1. 慢病管理系統(tǒng)

疾病管理平臺(tái)主要針對慢性病居民進(jìn)行長期的跟蹤管理，把醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及居民之間緊密結(jié)合起來，對慢性病患者的干預(yù)由階段性干預(yù)過渡到連續(xù)性、動(dòng)態(tài)化干預(yù)。

慢病管理服務(wù)平臺(tái)是針對個(gè)人或群體健康需求，全面系統(tǒng)地分析、評估、控制和改變與健康狀況相關(guān)因素的一個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)控過程。通過對健康的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、和評估，以回答個(gè)體健康狀況、特定疾病主要危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)等級和疾病進(jìn)程等問題，同時(shí)制定以營養(yǎng)干預(yù)為主的針對性綜合解決方案。

慢病管理系統(tǒng)主要包括慢病管理中心-醫(yī)院端、家庭簽約醫(yī)生-社區(qū)端、家庭醫(yī)生移動(dòng)隨訪、健康小屋自助體檢系統(tǒng)及健康檔案瀏覽器5個(gè)應(yīng)用模塊。

1. 慢病管理中心-醫(yī)院端

平度市人民醫(yī)院建立專家團(tuán)隊(duì)組成的健康管理中心，醫(yī)院醫(yī)生可以查看社區(qū)慢病患者的監(jiān)測情況，查看社區(qū)醫(yī)生對患者的干預(yù)即時(shí)性。處理不及時(shí)或處理方法不妥當(dāng)時(shí)，可即時(shí)通知社區(qū)醫(yī)生。

監(jiān)管社區(qū)狀況時(shí)，可按社區(qū)名稱進(jìn)行篩查，查看某一個(gè)社區(qū)的情況。

醫(yī)院端設(shè)計(jì)規(guī)范的慢病管理方案，包括診斷指標(biāo)、治療方案、生活方式指導(dǎo)等業(yè)務(wù)技術(shù)方案，向基層醫(yī)生提供培訓(xùn)和指導(dǎo)，主動(dòng)檢查基層醫(yī)生的工作情況，根據(jù)基層醫(yī)生的需要進(jìn)行會(huì)診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，向基層更新知識(shí)理念、發(fā)布新的健康科普知識(shí)，等等。

2. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)-社區(qū)端

在醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，通過檢測、評估、指導(dǎo)、實(shí)施等環(huán)節(jié)向患者提供包括藥物治療、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方等方式，向患者提供全面的生活方式指導(dǎo)。

當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)通過會(huì)診、轉(zhuǎn)診的方式向患者提供及時(shí)的合理治療。專家團(tuán)隊(duì)通過各種培訓(xùn)方式，不斷提高基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平。

3. 家庭醫(yī)生移動(dòng)隨訪

配置身份證刷卡終端，可快速建立居民檔案、健康體檢、隨訪表單，移動(dòng)隨訪現(xiàn)場通過醫(yī)療設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀、血氧儀、體重秤、耳溫槍、尿液分析儀）采集的數(shù)據(jù)，可通過藍(lán)牙自動(dòng)寫入到相應(yīng)的體檢表單內(nèi)，方便醫(yī)生快速完成工作。

回社區(qū)后直接在移動(dòng)設(shè)備上傳數(shù)據(jù)就可以解決手動(dòng)輸入的問題，無需重復(fù)作業(yè)。

4. 健康小屋自助體檢

在社區(qū)完成家庭醫(yī)生簽約的居民，可到健康小屋進(jìn)行自助體檢，體檢之后可有家庭醫(yī)生提供全面的健康指導(dǎo)、報(bào)告解讀、問題咨詢等。

5. 健康檔案瀏覽器

記錄慢病患者的基本信息及在社區(qū)進(jìn)行的所有健康事件，保存居民連續(xù)的健康信息。醫(yī)生通過健康檔案瀏覽器可查看居民的健康檔案信息，包括個(gè)人基本信息、健康信息、隨訪、體檢、就診、電子病歷信息，并可查看居民在家里進(jìn)行的一些健康問卷調(diào)查結(jié)果及健康干預(yù)的依從性情況。

可監(jiān)控吸煙人群的戒煙日志，隨時(shí)提醒居民控制吸煙頻率。

3.3.2. 雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)之間患者的雙向轉(zhuǎn)診工作，主要包括患者檔案的建立、患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入評估、轉(zhuǎn)診單打印、統(tǒng)計(jì)分析及系統(tǒng)幫助等業(yè)務(wù)功能。

系統(tǒng)可以自動(dòng)打印轉(zhuǎn)診單并能導(dǎo)出雙向轉(zhuǎn)診患者基本信息備案記錄表。

系統(tǒng)提供與院內(nèi)電子病歷對接標(biāo)準(zhǔn)接口，實(shí)現(xiàn)患者電子病歷信息醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)共享。

1. 信息推送：醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診流程管理，含轉(zhuǎn)診申請、轉(zhuǎn)診審批、患者接收；

2. 綜合查詢：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息查詢；轉(zhuǎn)診患者信息查詢；

3. 統(tǒng)計(jì)報(bào)表：可根據(jù)疾病、機(jī)構(gòu)代碼、科室、人群等進(jìn)行轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計(jì)分析；也可按照時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)表呈現(xiàn)。

3.3.3. 出院隨訪系統(tǒng)

住院患者出院隨訪系統(tǒng)，旨在實(shí)現(xiàn)對出院患者、特別是需要長期治療及康復(fù)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)掌握患者出院后病情康復(fù)情況，并提醒患者定期復(fù)診。

系統(tǒng)可為科研項(xiàng)目提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，收集患者術(shù)后數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)分析，提高疾病的治療水平。

實(shí)現(xiàn)出院患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)等的滿意度調(diào)查。

利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為患者配置穿戴類檢測設(shè)備，實(shí)時(shí)掌握病人術(shù)后檢測指標(biāo)情況。

功能列表：

3.3.3.1. 檔案管理

1．檔案管理

可通過接口同步HIS系統(tǒng)中的患者簡檔，包含患者姓名、性別、入院時(shí)間、證件號碼、出院時(shí)間、出院科室、住院號、出院診斷等。選擇患者進(jìn)行知情同意后，可同步患者全部歷史就診信息，包含門診、住院。

支持對患者檔案進(jìn)行增、刪、改、查等操作，查詢條件包含建檔科室、姓名、建檔時(shí)間、年齡、性別、證件號碼，查詢結(jié)果包括姓名、性別、年齡、證件號碼、電話、住址、詳細(xì)住址、建檔時(shí)間、建檔人。同時(shí)支持手動(dòng)建檔后，同步患者歷史就診信息。

2．就診信息

記錄患者住院信息，包含病案首頁信息、病案首頁附頁信息、檢查信息、檢驗(yàn)信息、出院小結(jié)等，支持手工錄入與接口同步。

記錄患者門診信息，包括患者基本信息、檢查信息、檢驗(yàn)信息等，支持手工錄入與接口同步。

3.3.3.2. 隨訪設(shè)置

1．模板定制

支持定制單病種隨訪模板、單病種自定義模板，可對模板進(jìn)行增、刪、改、查。制定后的模板，系統(tǒng)根據(jù)患者歷史就診信息，自動(dòng)生成隨訪，需工作人員確認(rèn)。同時(shí)支持修改模板后，根據(jù)患者歷史就診信息，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整已生成隨訪內(nèi)容。

2．自定義內(nèi)容管理

為自定義模板定制提供支撐，可自定義內(nèi)容包含模塊、父項(xiàng)、子項(xiàng)?？勺远x模塊名稱、父項(xiàng)名稱、子項(xiàng)名稱及子項(xiàng)類型，類型包含單選、多選、下拉、文本、數(shù)據(jù)、日期等。

3．自定義疾病管理

支持自定義疾病名稱，并定制模板?？蓪⒍鄠€(gè)標(biāo)準(zhǔn)疾病歸屬到自定義疾病下，使用統(tǒng)一隨訪模板進(jìn)行隨訪，便于隨訪管理。同時(shí)可進(jìn)行分組隨訪

3.3.3.3. 隨訪管理

1．出院隨訪

支持手工錄入單病種隨訪信息、單病種自定義信息、分組隨訪信息，可進(jìn)行增、刪、改、查操作。

支持隨訪預(yù)警，對近期需隨訪患者進(jìn)行預(yù)警提示，包含首次隨訪未進(jìn)行、本日應(yīng)隨訪、本周應(yīng)隨訪、預(yù)期應(yīng)隨訪。

2．隨訪管理

可查詢已進(jìn)行的隨訪信息，查詢條件包括管理科室、姓名、性別、身份證號、住院號、責(zé)任醫(yī)師、出院時(shí)間、本次隨訪日期段等。

記錄根據(jù)隨訪計(jì)劃或隨訪預(yù)約產(chǎn)生的自動(dòng)短信提醒信息，并記錄患者接收狀態(tài)，包含已預(yù)約、未預(yù)約、已通知、未通知、如期復(fù)查、自主聯(lián)系。同時(shí)患者在接收到提醒短信后，可進(jìn)行選擇“如期復(fù)查”、“自主聯(lián)系”回復(fù)，系統(tǒng)根據(jù)患者回復(fù)進(jìn)行記錄提醒。

3.3.3.4. 滿意度調(diào)查

根據(jù)患者在患者端對《住院患者滿意度測評表》的打分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.3.3.5. 互動(dòng)交流

1．互動(dòng)交流

患者可通過APP端、患者端與隨訪員、醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)交流，并記錄互動(dòng)交流內(nèi)容。同時(shí)支持主動(dòng)選擇單獨(dú)患者、批量患者進(jìn)行短信推送，推送內(nèi)容可編輯、可調(diào)用模板。

2．短信模板設(shè)置

支持提前維護(hù)短信推送內(nèi)容制作成模板，在進(jìn)行短信時(shí)可調(diào)用模板。

3.3.3.6. 系統(tǒng)設(shè)置

1．個(gè)人信息

用戶可對個(gè)人的姓名、郵箱、電話、手機(jī)、身份證號、備注、快捷方式連接就行修改等。

2．科室信息

支持對科室信息進(jìn)行增、刪、改、查，同時(shí)可維護(hù)科室管理病種。在維護(hù)管理病種后，才可進(jìn)行隨訪工作。

3．檢驗(yàn)檢查

可查詢檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目明細(xì)，查詢條件包括檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目拼音代碼。檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目信息來源于院內(nèi)系統(tǒng)，并持續(xù)更新保持一致。

3.3.4. 移動(dòng)端業(yè)務(wù)3.3.4.1. 醫(yī)生健康服務(wù)APP

醫(yī)生使用手機(jī)APP實(shí)時(shí)對患者進(jìn)行健康服務(wù)。包括患者管理（基本信息、隨訪數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)）、醫(yī)患溝通、消息提醒。

1. 患者信息管理

醫(yī)生可查看機(jī)構(gòu)下管理的患者信息列表，點(diǎn)擊具體患者信息，進(jìn)入單個(gè)患者管理頁面。

患者管理頁面包括基本信息、隨訪記錄、體檢數(shù)據(jù)3項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)展示患者的疾病等信息；同時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者健康數(shù)據(jù)，可向患者進(jìn)行消息發(fā)送，聯(lián)系患者說明情況。

2．溝通平臺(tái)

咨詢服務(wù)：醫(yī)生對使用公眾移動(dòng)端業(yè)務(wù)的患者或家屬進(jìn)行一對一的在線咨詢。支持語音聊天、圖片、文字模式。

溝通記錄：查看已經(jīng)溝通過的記錄，并且可以查看已溝通人員的聊天記錄。

3.消息提醒

醫(yī)生端能夠及時(shí)的收到患者指標(biāo)異常提醒（如患者健康指標(biāo)超預(yù)警），通過這些提醒，醫(yī)生可提前開展相關(guān)準(zhǔn)備，提前聯(lián)系患者做好相關(guān)安排，有針對性的開展患者的服務(wù)工作。

3.3.4.2. 患者健康管理APP

1．個(gè)人健康狀況信息

主要是個(gè)人健康檔案信息、個(gè)人健康狀況評價(jià)、隨訪提醒及隨訪結(jié)果、服藥提醒、個(gè)體化健康指導(dǎo)等內(nèi)容。

2．心腦血管病防治相關(guān)知識(shí)

主要以高血壓和/或糖尿病防治相關(guān)知識(shí)為主，可查看各種心血管疾病的區(qū)別、早期癥狀、治療方式、健康危害等，患者可詳細(xì)了解有關(guān)知識(shí)，對自己當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行合理判斷，并對提出的注意事項(xiàng)進(jìn)行了解。

3．咨詢服務(wù)

患者或家屬通過咨詢服務(wù)模塊，向管理該患者的簽約醫(yī)生進(jìn)行咨詢，對患者的行為進(jìn)行處理。

患者端APP能夠及時(shí)收到系統(tǒng)向患者推送的消息。系統(tǒng)還支持醫(yī)生通過WEB端向患者發(fā)送即時(shí)通訊消息，消息內(nèi)容可由醫(yī)生靈活編輯。

4．健康體檢

患者可查看自己在健康小屋及居家體檢的數(shù)據(jù)，并可連接藍(lán)牙監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測。

患者自測指標(biāo)后，系統(tǒng)自動(dòng)返回指標(biāo)評估結(jié)論及評估建議。

3.3.5. 數(shù)據(jù)接口

1． 醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接

可通過接口同步HIS系統(tǒng)中的患者簡檔，包含患者姓名、性別、入院時(shí)間、證件號碼、出院時(shí)間、出院科室、住院號、出院診斷等。選擇患者進(jìn)行知情同意后，可同步患者全部歷史就診信息，包含門診、住院。

2． 完成與基本公共衛(wèi)生平臺(tái)對接

同步人口健康信息平臺(tái)中慢病患者檔案、健康體檢、隨訪信息。在慢病管理系統(tǒng)中生成的體檢、隨訪信息也可同步更新到基本公共衛(wèi)生平臺(tái)。