當前的研究表明，將裝有結(jié)石的膽囊切除，膽囊癌率將會可觀地降低。圖/視覺中國

膽囊“一刀切”之爭

本刊記者/苑蘇文 實習生/余皓晴

為了預防膽囊癌這個癌癥之王，能否直接舍棄膽囊？在國內(nèi)醫(yī)療界，支持切膽和保膽的醫(yī)生一直在爭論不休。近期，一群外科醫(yī)生以中華醫(yī)學會的名義發(fā)表了專家共識，首次明確反對“保膽取石”手術(shù)，并將“膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀”列為“膽囊切除術(shù)”的首要指征。

粗略估算，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10％，這意味著在有14億人口的中國，1億多顆膽囊都需切除。這令對保膽持溫和態(tài)度的醫(yī)生難以接受，也傷害了許多患者的感情。有人在網(wǎng)上留言，將這份共識稱為“一刀切”。

醫(yī)學對疾病的處理，很多時候就具體表現(xiàn)為對待概率的態(tài)度。就膽囊疾病而言，盡管全中國超過1億人有膽結(jié)石，但真正罹患膽囊癌的可能性則低得多。目前尚沒有覆蓋全國的流調(diào)數(shù)據(jù)，但參照現(xiàn)有數(shù)據(jù)和國外的情況，每10萬人中，可能只有不超過10個人中招。但“預后很差?！辈卦卺t(yī)生們這一隱晦術(shù)語后面的，是一個殘酷的幾率——僅有5%的膽囊癌患者能再活五年。

如何減少被膽囊癌“擊中的”病人？權(quán)威專家們準備“獻祭”所有長了結(jié)石的膽。現(xiàn)有研究表明，膽結(jié)石是膽囊癌的高危因素，如果將裝有結(jié)石的膽囊切除，膽囊癌發(fā)病率將會可觀地降低。在中國，醫(yī)生們分為兩派，一派主張切膽，還有一派堅持探索“保膽取石”。

二次手術(shù)利弊之爭

在楊雪的肚皮上，有一個嘆號，一個小十字架，一個孤獨的點，和一個藏在肚臍眼里的點。這是她兩次膽囊手術(shù)留下的5個疤，分別是一次保膽取石手術(shù)，和一次結(jié)石復發(fā)后的膽囊切除手術(shù)。兩次就醫(yī)都讓她印象深刻，第一次，她作為當?shù)啬挲g最小的保膽患者登上了報紙，第二次，復發(fā)問診時，醫(yī)生翻了個白眼。

白眼不是針對楊雪，而是她此前的保膽手術(shù)。楊雪記得，那是在2016年2月，她在四川大學華西醫(yī)院看病。當她講起自己曾經(jīng)做過保膽取石手術(shù)時，醫(yī)生表現(xiàn)得不以為然?！案杏X他完全不認可?！睏钛┗貞洠t(yī)生告訴她，保膽手術(shù)沒有那么神奇，且復發(fā)率高，“脫褲子放屁”這位醫(yī)生用了個粗俗的比喻，“早切了就沒有后面的事了?！?/p>

楊雪的膽結(jié)石第一次發(fā)作，是在2000年秋天。“醫(yī)生給了兩個方案，切掉膽囊，或者試試保膽，但保膽可能會復發(fā)結(jié)石。”她回憶說，當時年紀小，且結(jié)石只有一顆，家人決定保膽。

取石需要做開腹手術(shù)，她為此在醫(yī)院前前后后住了三周時間。手術(shù)后，她以為自己痊愈了，“不忌口，想吃肉吃肉，想吃火鍋吃火鍋，沒覺得什么不舒服。”到了2016年，在她快要30歲的當口，結(jié)石復發(fā)。

經(jīng)過了16年，醫(yī)療理念和技術(shù)都有了更新。醫(yī)生用腹腔鏡技術(shù)為楊雪實施了膽囊切除術(shù)，她只在醫(yī)院住了一天，就帶著用大號創(chuàng)可貼貼著的“十字架”和兩個“點”回家了。切除膽囊的影響，使楊雪對肥肉的消化效率變低?！搬t(yī)生提醒我少吃肥肉和膽固醇高的食物?！睏钛┱f，除了這一點，她沒有太多不舒服，只是時不時會胃脹氣。

如今，保膽取石手術(shù)復發(fā)率高已經(jīng)成為業(yè)界共識，但在國內(nèi)外相關(guān)研究中，其復發(fā)率差距很大。上世紀90年代的一些調(diào)查顯示，保膽取石術(shù)的復發(fā)率可達到50％，而在近些年的一些國內(nèi)統(tǒng)計中，復發(fā)率不到10％，這背后既有統(tǒng)計方法的差異，也有技術(shù)進步對復發(fā)率減少的貢獻。

胡海是上海市東方醫(yī)院膽石病專科主任，研究保膽已有30多年。他告訴《中國新聞周刊》，盡管是一名外科醫(yī)生，他還是相信保住器官而不是隨意切掉器官，更令患者受益。“即便保膽后膽囊結(jié)石復發(fā)，但我們能夠延長膽囊的壽命，讓它更長時間為你工作，難道沒有意義嗎？”

青島一家三甲醫(yī)院肝膽外科的副主任醫(yī)師基本認同切膽的理念。不過，他認為，對于十幾歲的孩子，如果只有一顆結(jié)石，膽囊壁厚度沒有變化和毛糙，經(jīng)過詳細的評估，或許可以嘗試保留膽囊。

但海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院的主任醫(yī)師張永杰對此卻有更加鮮明的態(tài)度：越年輕的人越不能保膽。對此，他向《中國新聞周刊》解釋說，“如果一個人60歲以后長膽結(jié)石，可能跟很多因素有關(guān)，但如果一個20歲之前就長膽結(jié)石，我就要問一句為什么？”他認為，越在年輕時膽囊出了問題，越證明患者對膽囊疾病的易感，由于癌癥發(fā)病機制與基因有關(guān)，因此易感者應(yīng)當格外小心。

張永杰也承認，膽囊切除雖然不是膽囊良性疾病合理治療的完美方法，“但是膽囊切除，是經(jīng)過100多年檢驗，目前為止有效的、確定性的減少膽囊癌發(fā)病率的方法。這一點是事實，是循證醫(yī)學所支持的”。

“中國特色”的保膽取石手術(shù)

盡管由國外學者首創(chuàng)，但保膽取石如今已經(jīng)成為“中國特色”的手術(shù)。張永杰記得，疫情暴發(fā)之前，時常有國外膽囊外科專家來華交流，每當這些外國人聽到中國仍在開展保膽取石手術(shù)，總是滿臉疑惑，問幾聲“why？”

張永杰介紹，1985年左右，英國一名泌尿外科醫(yī)生使用經(jīng)皮腎鏡去除腎結(jié)石，創(chuàng)口只有鑰匙洞那么大，由此掀起了微創(chuàng)手術(shù)的熱潮。1988年，有醫(yī)生用同樣的方法取出了膽結(jié)石，開發(fā)了經(jīng)皮腎鏡保膽取石手術(shù)，但在1990年代初期，跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，保膽取石后結(jié)石復發(fā)率超過40％，而隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的出現(xiàn)，保膽取石遂在國際上被棄用了。

1991年，《中華外科雜志》也首次發(fā)表了國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報道。但中國醫(yī)生仍在一直探索保留膽囊的可能性。1987年，借鑒體外沖擊波碎石在泌尿外科使用的經(jīng)驗，上海中山醫(yī)院從法國引進碎石機，率先在國內(nèi)嘗試利用體外沖擊波（ESWL）治療膽囊結(jié)石。

也在這一年，胡海進入瑞金醫(yī)院攻讀研究生，受教于該院外科創(chuàng)始人傅培彬教授和其弟子張圣道。胡海回憶，作為外科泰斗，傅培彬也認同組織器官不能隨便切掉，胡海也因此加入了利用沖擊波碎石和其他手段溶石治療膽囊結(jié)石的研究隊伍中。沖擊波碎石一度風靡。1991年1月，中華醫(yī)學會外科學會膽道外科學組召開了全國首屆膽道體外沖擊波碎石研討會，收到?jīng)_擊波碎石方面論文64篇，累計報告碎石治療6357例。但后來，因并發(fā)癥等原因，這種療法在臨床較少應(yīng)用。

但利用內(nèi)鏡“保膽取石”的做法延續(xù)了下來。記者在中國知網(wǎng)進行檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)論文自1991年開始發(fā)表。最早一篇于1991年5月1日發(fā)表于《實用外科雜志》，其中寫道，“南京市第一醫(yī)院自1990年應(yīng)用西德Storz經(jīng)皮膽囊鏡，于震波碎石后取石行超聲波碎石，效果滿意”，“不失為一項有價值的診療手段”。知網(wǎng)上最早的纖維道鏡微創(chuàng)保膽取石研究發(fā)表于1996年，由河南省南陽市中醫(yī)院普外科開展。

進入21世紀，相關(guān)實踐與研究進一步增多。2009年，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會成立，此后每兩年一次實時更新《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識》。與保膽取石相關(guān)的產(chǎn)業(yè)也在發(fā)展，記者用“保膽”作為關(guān)鍵詞搜索，發(fā)現(xiàn)目前已登記保膽器械相關(guān)專利有158項。

保膽取石手術(shù)曾經(jīng)風靡一時，但此項手術(shù)主要還是在基層醫(yī)院開展。2010年，有學者分析了截至2009年發(fā)表的53篇內(nèi)鏡保膽取石的中文文獻，其中12篇來自7所省部級醫(yī)院，報道了1620例病人；33篇來自14所地市級醫(yī)院，包含了1968例病人；8篇來自縣區(qū)級醫(yī)院，涉及866例病人。地市和縣級醫(yī)院報告病例數(shù)量接近三分之二。

手術(shù)增加，也未能解決高復發(fā)率和膽囊隱患問題。2010年，張永杰發(fā)表《對現(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質(zhì)疑》，其中寫道，提出學術(shù)觀點時必須要有客觀依據(jù)作為支撐，否則既不科學又會犯常識性的錯誤。在這篇文章中，他認為保膽取石注重膽囊結(jié)構(gòu)和功能保護的出發(fā)點，符合醫(yī)療活動的基本原則。但此項手術(shù)開展的仍然“缺乏循證醫(yī)學證據(jù)”。

2011年，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組發(fā)布《膽囊良性疾病治療決策的專家共識 (2011版) 》，其中建議，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標準治療術(shù)式，應(yīng)作為首選，“而膽囊取石術(shù)的實用價值有待進一步研究”。

保膽取石手術(shù)集中在中國基層醫(yī)院的現(xiàn)狀如今仍未改變。張永杰在論文標題中以“保膽取石”為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)2010~2021年間文獻，數(shù)量達1430篇，發(fā)表單位仍以基層醫(yī)院為主。與之相比，他在國外數(shù)據(jù)庫Pubmed的論文標題中以“膽囊切開取石術(shù)”和“保膽”為關(guān)鍵詞檢索，2010~2021年間僅有31篇文獻，其中23篇來自中國。

2021年，張永杰發(fā)表了《對保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認知》指出，“遺憾的是，國內(nèi)絕大多數(shù)保膽取石的研究規(guī)范性尚不確切，且缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)以探討繼發(fā)癌變的風險?！?/p>

膽囊切除寫進了權(quán)威專家的共識。2021年9月26日，《中華外科雜志》發(fā)布了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，其中首次將“膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀”列為“行膽囊切除術(shù)”的手術(shù)指征，且排在第一位。

對醫(yī)生群體來說，“專家共識”的效力比不上“臨床診療指南”，但也屬權(quán)威觀點。這篇文章署名“中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組”“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會”，在其編審委員會的成員名單中，有27名外科醫(yī)生署名，組長全志偉是中華醫(yī)學會外科分會全國委員，其他成員許多是執(zhí)刀幾十年的手術(shù)專家。

其中還首次提出“反對對膽囊良性疾病實施保膽取石手術(shù)”，不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法；膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。

“一刀切”似的措辭，引發(fā)了還在開展保膽手術(shù)的醫(yī)生們的反彈。爭論半年后，在2022年3月3日，《中華外科雜志》發(fā)表了《<膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）>解讀》，提出保膽手術(shù)既不能改變膽囊結(jié)石的成因，亦不能規(guī)避膽囊癌的風險，保膽手術(shù)后膽囊是膽囊癌的危險因素等觀點。

有可能預防的癌癥

如果要評選癌癥之王，膽囊癌是排名靠前的“種子選手”。這個位于人體中間靠右，躲藏在肝臟下緣的囊袋，8厘米長3厘米寬，扮演倉庫的角色——肝臟分泌的膽汁經(jīng)膽總管流入其中，在里面儲存和濃縮，再按需要“出庫”，流入小腸消解脂肪。膽囊是一個低調(diào)的“倉庫”，與其他臟器緊挨著，因此一旦有癌細胞在其間生長，就能急速流通，迅速侵犯各處。當人們察覺時，往往已是中晚期。

張永杰是共識編審委員會的成員。他回憶，在共識編寫過程中，當提到建議把無癥狀膽囊結(jié)石也納入膽囊切除指征時，編委會內(nèi)部也產(chǎn)生了一些爭論。“最后把這句話放在里面，唯一的原因，就是國內(nèi)對于膽囊結(jié)石治療的亂象太多了，保膽取石可能會耽誤許多病人對膽囊癌的及時預防”。

作為執(zhí)刀30余年的膽囊外科專家，張永杰每周都會遇見新發(fā)的膽囊癌病例，“而且不止一個”，其中年齡最小的只有18周歲。

在教科書中，膽囊癌的發(fā)病率為2/10萬，但這并不是中國實際的發(fā)病率。有研究顯示，膽囊癌（GBC）的發(fā)病率具有極大的地理差異，在全球范圍內(nèi)，智利發(fā)病率最高，曾在2014年達到9.7/10萬，而歐洲相對罕見。這一現(xiàn)象或許與危險因素的預防狀況不同，以及在基因?qū)用嫔?，作為慢性炎癥指標的C反應(yīng)蛋白（CRP）的表達水平有關(guān)。

根據(jù)2014年對全國339個腫瘤登記處的統(tǒng)計情況，曾估算出中國的膽囊癌患病率為2.37/10萬，死亡率為1.71/10萬。但張永杰認為，目前仍缺乏對國內(nèi)各層級醫(yī)療機構(gòu)全面有效的調(diào)查，因此膽囊癌的實際發(fā)生情況不明，此外膽囊癌治療與不治療的實際生存狀態(tài)，也缺乏可靠的研究。

眼下，國內(nèi)正在開展一些對于膽囊癌患者的回顧性研究，但尚未有完整報告發(fā)布。據(jù)張永杰了解，一項涉及3000多名中國膽囊癌患者的回顧性研究顯示，初診超過50％的患者都是第四期，如果把第三期患者囊括進來，比例就達到80％左右。這充分說明了膽囊癌初期發(fā)展的隱秘和迅速，等到發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)人已經(jīng)到達中晚期。

在上述研究中的3000例病人中，進行手術(shù)治療的有1500多例，其中又只有40％的患者能達到根治性切除，即切除所有腫瘤囊塊。但切除并不意味著根治。切除后患者往往還要經(jīng)歷綜合治療、化療、放療，甚至免疫治療、靶向治療，踏入一段漫長的抗癌路。

張永杰告訴記者，在美國國立癌癥研究院“監(jiān)測、流行病學和結(jié)果”數(shù)據(jù)庫搜索，查詢不到膽囊癌的五年生存率數(shù)據(jù)。據(jù)他了解，美國膽道系統(tǒng)惡性腫瘤病人相對少，是因為在美國對膽囊結(jié)石的治療有“四不管”原則，即不管年齡、性別、種族和有沒有癥狀，一律建議切除。因此美國膽囊癌人群發(fā)病率為2/10萬左右。預防性切除對降低膽囊癌發(fā)病率具有顯著效果。最新的證據(jù)在智利，作為曾經(jīng)的膽囊癌發(fā)病率最高的國家，智利將膽囊結(jié)石治療計劃納入癌癥預防體系，切除結(jié)石膽囊后，癌癥發(fā)病率降低了30％。

嚴厲的切除建議，源于膽囊癌的兇險。“在癌癥領(lǐng)域，都喜歡稱王稱霸，有人說肝癌叫癌中王，還有人說胰腺癌是癌中王，但我在上課的時候時常告訴學生，不論其他癌癥怎么樣，膽囊癌一定是王中之王。”張永杰說。

他解釋說，像膽管癌和肝癌，根治性切除后，5年生存率可能超過50%。即使是更加兇險的胰腺癌，隨著研究的不斷進展，治療以后的生存狀態(tài)也在大幅改善。而對于膽囊癌，目前國內(nèi)研究落后，而國際上由于奉行預防性切除的理念，發(fā)病率不高，也就沒有投入很多研究資源，“目前對膽囊癌的治療還是效仿胰腺癌的?！?/p>

在膽囊癌的高危因素中，首當其沖的就是結(jié)石。張永杰說，他在臨床上發(fā)現(xiàn)，膽囊癌合并膽囊結(jié)石的占比大概在90％。而膽結(jié)石、膽囊炎和膽囊癌的相關(guān)性在90％，超過了肝炎、肝硬化和肝癌的相關(guān)性，后者為80％左右。

膽囊位于內(nèi)臟深處，癌變后可能侵犯膽管、肝臟、肝十二指腸韌帶、胃，甚至向下到結(jié)腸和下腔靜脈?！耙粋€膽囊癌的所謂根治性切除手術(shù)，最大可以做到多大？”張永杰說，他曾做過一個手術(shù)，除了切除膽囊之外，還加上部分肝臟，一半胃、半個胰頭、十二指腸，整個肝外膽管，再加上右半結(jié)腸。

而如此嚴重的結(jié)果，恰恰是可以提前預防的。“本來一個小小的膽囊切除就能把它解決了，為什么要等到那個時候？”他和同行幾乎都遇到過不聽勸的患者，在癥狀初顯時，沒有聽從膽囊切除的建議，再去就診時就已經(jīng)是膽囊癌晚期，“已經(jīng)黃疸了，已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，非?？上А薄?/p>

醫(yī)生們的分歧背后

張永杰認為，不只是患者，醫(yī)療工作者對待膽囊癌也應(yīng)更加警惕。在他問診中，許多膽囊癌患者會講述膽囊結(jié)石的病史，每當這時他都反問“為什么沒早點把膽囊拿掉？”患者通常有兩種回答，一種是“一直沒什么不舒服的”，但等到“不舒服”的時候，就查出了膽囊癌晚期。這也是他建議對沒癥狀的膽結(jié)石患者實施膽囊切除術(shù)的原因——“癥狀”有主觀因素，不同的患者耐受度不同。而另一種回答是，“曾咨詢內(nèi)科或中醫(yī)科、超聲科醫(yī)生，對方說膽結(jié)石很常見，沒癥狀可以不用管?！?/p>

“很多醫(yī)生沒見過膽囊癌，不知道癌癥的風險。”張永杰說，他曾在全國性的學術(shù)會議上多次呼吁，要對膽囊癌進行多學科的討論，“只要見過一次膽囊癌是長什么樣的，它的侵犯有多么兇險，它的愈后有多么糟糕，病人有多么痛苦，我相信他們就不會再輕視對手?！?/p>

張永杰的警惕，并不能說服胡海。胡海覺得，專家們有時會產(chǎn)生過度的警惕，“以為看到了膽囊結(jié)石就會是膽囊癌”，他堅持認為，膽囊癌的發(fā)病在人群中只是少數(shù)，為了小概率，切除大部分“好”的膽囊，“缺乏辯證的唯物主義觀點”。

胡海認為，膽囊癌是可以防范的。“膽結(jié)石患者得膽囊癌的概率，也不到千分之一?！彼f，保膽取石之后，進行動態(tài)觀察和隨訪，就可以避免風險。而實際上，胡海的觀點與一些研究相悖。國外科學家發(fā)現(xiàn)，由于膽囊癌神出鬼沒，隨訪很難做到有效地減少癌癥發(fā)生。

張永杰指出，對于診斷早期膽囊癌，如今仍缺乏可靠靈敏的手段，現(xiàn)在只能是提高警惕。此外，家族有聚集性腫瘤病史的，膽囊患病時間比較長，或是膽囊疼痛特點發(fā)生了變化的，也是高危人群。當發(fā)現(xiàn)危險信號后，要積極進行進一步檢查，除了B超，還可以通過CT、核磁共振、抽血檢查腫瘤標記物等方式篩查隱患。

不過，即使通過上述手段，狡猾的膽囊癌仍有可能逃脫。張永杰提出，目前仍在探索更精準的篩查膽囊癌的方法，比如他所在的團隊正研究通過穿刺獲取膽汁，分析膽汁中腫瘤標記物。但這種有創(chuàng)的檢查方式難以大范圍推行，且仍在研究階段。

中國人注重身體的完整性，這是保膽取石在國內(nèi)擁有市場的因素之一。但張永杰提醒，利用外科去除結(jié)石，保留下的膽囊，已經(jīng)是變壞的膽囊。根據(jù)現(xiàn)有研究，膽囊成石與環(huán)境、身體、遺傳、代謝、炎癥、功能結(jié)構(gòu)和免疫都有聯(lián)系。取出結(jié)石，并不能改變病變的溫床。

保膽手術(shù)正面臨被全盤否定的局面。這令胡海難以接受，他認為，不論什么時代，保護器官都是有價值的努力方向。如今在胡海的科室里，保膽也趨于理性，“來我們這里的病人，三分之二是要把膽切掉的，只有大概三分之一會嘗試保膽。我們的病人隨訪下來，總的復發(fā)率在5.6％，如果更加精心選擇患者，復發(fā)率還會更低，對不對？”

胡海認為，理性保膽應(yīng)具備兩個條件，首先，要保有用的膽，利用“荷包蛋實驗”，檢測攝入高膽固醇后膽囊的反應(yīng)，膽囊的收縮功能需要達到50％以上；其次，保住了膽囊后，要持續(xù)使用藥物改善膽汁成分，防止結(jié)石復發(fā)。

如果沒有科學研究作為基礎(chǔ)，任何爭論都像是沙堆上建城堡。張永杰坦承，對于膽囊癌，仍缺乏最基礎(chǔ)的科學研究，這也是爭論不休的根本原因?！拔夷贻p的時候，作為外科大夫，只管開刀做手術(shù)，很少有研究疾病的成因?！比缃袼赀^六旬，正帶領(lǐng)團隊研究可能與膽囊癌有關(guān)的基因或標記物，“這樣就能幫助篩選哪些人更易感，也算是作一點小貢獻”。

采訪中，他數(shù)次提起美國女演員安吉麗娜·朱莉，她因為存在乳腺癌易感基因，在尚處于健康狀態(tài)時就切除了雙側(cè)乳腺?！斑@是非常極端的個案，但是可能是解決她個體問題最簡單有效的方式。”

張永杰承認專家共識措辭的“武斷”。他也強調(diào)，這只是一份專家共識，并不是治療指南，“指南需要非常嚴格的高級別證據(jù)，但我們現(xiàn)在沒有這些研究成果。”他說，用“專家共識”的方式傳播大家都認可的觀點，“也不違反科學原則，因為這都是專家個人的經(jīng)驗和經(jīng)歷，也算證據(jù)之一，只不過證據(jù)級別稍微低一點。”